胸腔镜亚肺叶切除术治疗早期浸润性肺癌的疗效分析

戚维波 牛牛 赵俊杰 杨帆 刘海涛 王黎彬

1995 年北美肺癌研究小组［1］（LCSG）发表的一项比较亚肺叶切除与肺叶切除疗效的前瞻性随机对照实验，确立了肺叶切除术在治疗浸润期非小细胞肺癌中标准术式的地位。但近年来，越来越多影像学表现为小结节或磨玻璃结节的“惰性”肺癌被早期检出，且随着高龄肺癌患者、多原发病灶肺癌患者逐渐增多，亚肺叶切除在上述人群中的应用重新引起重视。本文回顾分析2011年11月至2018年1月本院行胸腔镜亚肺叶切除及胸腔镜肺叶切除的215例I期浸润性非小细胞肺癌患者的临床资料，探讨胸腔镜亚肺叶切除术治疗早期浸润性肺癌的围手术期安全性及近期、中期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者215例，男105例，女110例；年龄24～83岁，平均（61.4±10.8）岁，≥70岁50例。病理分期：均为I期肺非小细胞肺癌（微浸润除外），其中Ia期173例，Ib期42例。术后病理：腺癌184例，鳞癌24例，其他7例。高分化13例、中分化157例、低分化45例。

1.2 方法 （1）手术方式：所有患者均行胸腔镜微创手术，其中亚肺叶切除组78例（楔形切除+纵隔淋巴结清扫术56例，解剖性肺段切除+纵隔淋巴结清扫术22例）；肺叶切除组137例，行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。（2）妥协性亚肺叶切除的原因分布：多发结节需多部位手术32例；合并较重心脑血管疾病17例；肺功能不能耐受肺叶切除19例；高龄合并其它重大合并症如其他部位恶性肿瘤、肾功能不全等7例；因肺门钙化淋巴结冻结等解剖原因致肺叶切除困难3例。（3）分组：亚肺叶组：因各种因素无法行标准的肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术的Ia期非小细胞肺癌患者，妥协性行亚肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。肺叶组：符合手术标准的Ia期非小细胞肺癌患者，行标准肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。

1.3 观察指标 比较两组高龄患者占比（≥70岁）、术前多项合并症（≥3个）患者占比；比较两组手术时间、术后3d引流总量、术后住院天数、术后较大并发症发生率、住院费用、清扫淋巴结的组数及个数、术后病理分型分期及分化程度；比较两组患者1年、2年、3年无瘤生存率（PFS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件。计量资料用（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料用（%）表示，两组比较采用χ2检验，多组间比较采用行×列卡方检验；无瘤生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前情况及术后病理比较 见表1。

表1 两组患者术前情况及术后病理比较［n（%）］

表2 亚肺叶组与肺叶组围手术期指标比较（±s）

表2 亚肺叶组与肺叶组围手术期指标比较（±s）

围手术期指标 亚肺叶切除（n=78） 肺叶切除（n=137） χ2/t值 P值手术时间（min） 100.6±51.9 141.2±46.5 5.9 ＜0.01 3d引流量（ml） 692.9±366.8 984.9±424.8 5.0 ＜0.01术后住院时间（d） 9.1±4.6 14.1±8.8 4.7 ＜0.01清扫淋巴结组数（组） 4.1±1.6 5.5±1.6 6.1 ＜0.01清扫淋巴结个数（个） 10.1±5.03 14.9±7.5 5.1 ＜0.01平均住院费用（万元） 4.1±1.8 4.6±1.8 2.2 0.029术后并发症（个）［n（%）］13（16.7） 47（34.3） 7.687 0.003

2.3 两组术后无瘤生存情况 亚肺叶组与肺叶组术后1年、2年、3年无瘤生存率（96.2% vs.99.3%、91.0%vs.97.6%、91.0% vs.93.5%），差异均无统计学意义（P=0.230）（见图1）。高龄患者（年龄≥70岁），亚肺叶切除与肺叶切除3年无瘤生存率分别为83.3%和92.3%，差异无统计学意义（χ2=0.292，P=0.589）。肿瘤直径＞2cm患者中，两组3年无瘤生存率分别为83.3%和88.0%，差异无统计学意义（χ2=0.188，P=0.665）。

图1 两组Kaplan-Meier无瘤生存曲线比较

3 讨论

肺癌发病率在全世界迅猛增长，已成为全世界癌性相关死亡的第1位［2］。尽管肺癌总体预后不佳，但对于I期非小细胞肺癌患者，外科手术切除5年生存率＞70%［3］。目前，对于原位癌、微浸润癌、直径＜2cm且磨玻璃成分＞50%的早期肺癌采用亚肺叶切除已成为共识，但对于除这三种情况以外的I期肺癌患者能否采用这一术式一直无循证医学证据支持，因为亚肺叶切除仅能作为一种妥协性的手术方式［4］。亚肺叶组高龄患者（≥70岁）占比高于肺叶组（30.7% vs.18.9%，P＜0.05），术前有多个较重合并症（≥3个）占比高于肺叶组（24.4% vs.8.0%，P＜0.05），这符合亚肺叶手术指征。病理分期方面亚肺叶组Ia期占比较多（91.0% vs.74.4%，P＜0.05），分期略早。亚肺叶切除组较肺叶切除组手术时间明显缩短，术后3d引流量、术后住院时间、住院费用三项指标少于肺叶切除组，这也与文献报道相符［5］。相对于肺叶切除而言，亚肺叶切除创伤更小，术后并发症少，两组手术术后并发症主要以肺部感染为主，其它如支气管胸膜瘘、肺栓塞、呼吸衰竭等致死性并发症发生率较少，其主要原因可能为两组手术均采用胸腔镜手术，且随着手术熟练度的提高，明显减少围术期并发症及死亡率。因此，尽管亚肺叶组患者年龄更大、一般情况更差，从围手术期恢复结果看，亚肺叶切除治疗早期浸润性肺癌优于肺叶切除。

肺癌术后淋巴结状态和预后间存在明显的相关性，在美国，建议对所有Ib期及Ib期以后分期的肺癌患者采用标准的纵隔淋巴结清扫。正式的淋巴结清扫或取样是病理分期的一个关键组成部分，手术切除后不应给患者造成不必要的风险。本资料中，亚肺叶切除组淋巴结清扫组数及个数均少于肺叶切除组，其主要原因是楔形切除处理纵隔或肺门淋巴结较为局限，并不能达到肺叶切除所能处理的叶间淋巴结。Fernando等［6］研究认为，亚肺叶切除与肺叶切除在治疗肿瘤直径≤2cm的非小细胞肺癌患者的总生存率无明显差异，对于2～3cm较大直径的肿瘤，亚肺叶切除的预后次于肺叶切除，其他研究［7］亦表明亚肺叶切除可用于治疗肿瘤直径≤2cm的早期肺癌。本资料，亚肺叶切除组IA期肺癌患者比例明显多于肺叶切除术组，且肿块偏小，肿瘤直径≤2cm患者偏多。肿瘤直径≥2cm肺癌患者3年无瘤生存率，两组差异无统计学意义。原因可能是随访时间较短、病例数少，所选择亚肺叶切除的肿瘤其“磨玻璃样成分”所占比例较多、肿瘤负荷较小。亚肺叶切除组1年、2年、3年无瘤生存率与肺叶切除组差异无统计学意义（P＞0.05）。

亚肺叶切除分为解剖性肺段切除和楔形切除。楔形切除是指切除肿瘤本身及周围正常肺组织，是非解剖性切除，适用于高龄、一般情况差，不耐受长时间手术的患者；而解剖性肺段切除则更为精细，要求找到并解剖出肺段支气管、肺段动静脉，使其“骨骼化”，进而切除≥1个肺段组织以及段间和肺门淋巴结。解剖性肺段切除理论上较楔形切除范围更广，能更大范围切除癌细胞容易转移的段间淋巴结［8］。本资料，亚肺叶切除组中解剖性肺段切除28.2%，楔形切除71.8%，但随着解剖性肺段手术技术的逐渐成熟，对于浸润期肺癌，如患者情况允许，采用解剖性切除的术式，更符合肿瘤清扫的原则。