荧光染色法与膨胀-萎陷法在非小细胞肺癌肺段切除术中的对比研究＊

丁吉 束余声 陈勇 殷仕宝 胡健 钱云

随着当前影像技术的发展，越来越多的早期肺癌被发现。因此，精确切除肺小结节已成为当代胸外科医师面临的机遇和挑战。结节切除术正日益成为治疗早期肺癌的一种流行技术。肺段切除术与肺叶切除术相比，早期非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的术后肿瘤复发率及5年生存率没有差异[1]。与楔形切除术相比，肺段切除术是一种解剖学切除术，可保持足够的手术切缘、保留残余肺的形态并进行肺内淋巴结取样，从而减少恶性肿瘤的局部复发和转移、提高肿瘤分期的准确率[2]。

尽管胸腔镜肺段切除术的可行性已经得到了广泛证明，但其在技术方面仍有待改进，如肺段间平面的识别问题[3]。目前，尽管有许多研究报告了几种识别段间平面的方法，但其本质可划分为两种类型：膨胀-萎陷法和荧光染色法。荧光染色法是使用静脉注射吲哚菁绿进行近红外荧光成像识别肺段间平面，不需反复膨肺、耗时短；改良膨胀-萎陷法较为精确、简单、易于操作且不需要其他辅助材料，在临床实践中应用广泛[4-5]。但是目前关于膨胀-萎陷法和荧光染色法在NSCLC肺段切除术中是否存在差异，尚无统一定论。为了丰富临床证据，本研究对此进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2021年7月在扬州大学附属苏北人民医院、扬州大学医学院附属仪征市人民医院胸外科接受视频辅助肺段切除术的22例NSCLC患者。纳入标准：（1）CT扫描表明存在肺外周结节，肿瘤直径≤2 cm，且至少有下列条件之一，病理证实为原位腺癌，毛玻璃成分≥50%，影像学检查表明肿瘤倍增时间≥400 d；（2）均为日常体格检查发现，无临床症状；（3）年龄≥18岁；（4）术前营养状况均良好；（5）无手术绝对禁忌证。排除标准：（1）既往肺部手术史；（2）伴有肺气肿；（3）既往对碘制剂过敏；（4）光染色组既往对吲哚菁绿过敏。按照随机数字表法将患者分为荧光染色组与膨胀-萎陷组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经过医学伦理审查，患者及家属均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

所有患者均全身麻醉接受双腔气管插管，并置于侧卧位。患者使用单肺通气，选择腋前线第四肋间隙，腋中线和腋后线第七肋间隙之间的皮肤做切口，进行三孔胸腔镜解剖性肺段切除术。在Mimics软件三维重建指导下，可准确地识别并解剖靶肺段动脉、支气管和靶肺段内静脉。

荧光染色组：将 2 ml（25 mg 溶于 10 ml生理盐水中）的吲哚菁绿（丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20055881，规格25 mg）快速注入周围静脉，并使用近红外荧光胸腔镜观察界限。10～15 s后，对周围肺段进行染色，但不对靶肺段进行染色，从而可以清楚地确定两个区域之间的边界。整个手术过程都使用近红外荧光胸腔镜系统（Novadaq，PINPOINT内窥式荧光造影成像系统）。膨胀-萎陷组：解剖靶肺段的结构后，塌陷的肺在气道压力低于20 cmH2O的情况下开始完全重新扩张，然后进行单肺通气。间隔10～15 min后，在萎陷的保留肺段和膨胀的靶肺段之间自然地确定了一个不规则的弯曲分界线，且该分界线不再随时间发生变化。再通过使用电钩、切割缝合器切开肺段间实质以减少漏气。

将所有患者切除的肺段从标本袋中取出，然后在手术过程中进行冰冻切片，根据冰冻切片可以进一步对患者进行诊断。此外，在恶性病例中取样N1和N2淋巴结，如果有淋巴结受累的证据，则对患者进行肺叶切除术和全身性淋巴结清扫术。此外，适当地在段间平面的表面上用锁扣夹闭渗血点与漏气处，并通过腋中线第七肋间隙的观察孔放置胸管。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、胸管引流时间、术后住院天数、解剖淋巴结数目。（2）并发症：主要包括ICG并发症、肺漏气、肺部感染等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标的比较

荧光染色组的手术时间明显短于膨胀-萎陷组（P＜0.05）。两组术中出血量、胸管引流时间、术后住院天数、解剖淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

表2 两组围手术期指标的比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 胸管引流时间（d） 术后住院天数（d） 解剖淋巴结数目（个）荧光染色组（n=12） 130.83±31.21 19.17±10.37 2.25±0.43 4.50±0.76 1.83±0.55膨胀-萎陷组（n=10） 168.00±37.89 22.00±9.80 2.50±0.72 4.40±0.88 2.40±0.88 t值 2.41 0.62 1.01 0.29 1.92 P值 0.03 0.54 0.33 0.78 0.08

2.2 两组并发症的比较

荧光染色组发生1例肺漏气，并发症发生率8.33%；膨胀-萎陷组发生1例肺漏气，1例肺部感染，并发症发生率20.00%，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症的比较[例（%）]

2.3 两组术中图像的比较

荧光染色组：术中图像表现见图1。靶肺段的血液中没有吲哚菁绿，而其余的肺实质可接收心脏泵出的含吲哚菁绿的血液，因此保留肺段在近红外荧光下显示为绿色，显示出了良好的段间平面。

图1 荧光染色组

膨胀-萎陷组：术中图像表现见图2。当靶肺段完全膨胀时，恢复健侧肺的通气，可使保留肺段萎陷并呈暗红色，而靶肺段保持膨胀状态，由此在靶肺段和相邻的保留肺段之间形成清晰的分界线。

图2 膨胀-萎陷组

3 讨论

由于解剖性肺段切除术可增加对肺部毛玻璃样结节的检测效果，因此其越来越受到胸外科医生的关注。准确确定段间平面是解剖性肺段切除术中的难点，目前已经提出了多种解决方法，每种方法各有利弊，飞速发展的医疗技术正在逐步对各类方法进行优化[6]。此外，不应简单地通过肺段解剖来确定肺段切除术中的段间平面。

本研究比较了荧光染色法与膨胀-萎陷法在NSCLC肺段切除术中的应用价值。荧光染色组的手术时间明显短于膨胀-萎陷组（P＜0.05），两组之间其他围手术期指标及并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。张彤等[7]的研究显示，与传统膨胀-萎陷法比较，荧光法术中可以快速、准确、清晰地显示段间线，降低手术难度，缩短手术时间，胸腔镜解剖性肺段切除术提供可靠的技术保障，是一种安全有效的方法。邵丰等[8]的研究显示，与改良膨胀-萎陷法，荧光染色法术中不需反复膨肺，同样符合肿瘤学要求，是安全、有效的；提示，荧光染色法优于改良膨胀-萎陷法。

在本研究中，通过改良膨胀-萎陷法生成的肺段间平面显示出一定的准确性。在目前研究的病例中，静脉内注射吲哚菁绿进行近红外荧光成像与膨胀-萎陷法都生成了良好的段间平面，并且凸面细节也清晰可见。目前的研究通过比较术中照片的细节，对患者的肺段平面进行了评估，并且始终可以成功地看到两种方法确定的肺段间平面。尽管对吲哚菁绿成像结果的定量分析有待进一步探索，但本研究中使用基于近红外光的荧光模式来评估这两种方法在手术中产生的肺段间平面结果，这一过程是客观且可重复的，因此本研究通过肉眼评估的初步结果是可靠的。通过本研究可以发现，通过静脉注射吲哚菁绿进行近红外荧光成像的方法可以在没有肺扩张的条件下识别段间平面，从而最大限度地减少了手术视野的阻碍及肺气肿对手术操作的不利影响[9-10]。此外，吲哚菁绿荧光染色法还避免了膨胀的肺放气所需的等待时间，从而减少了手术的持续时间，并且有利于患者的术后恢复[11-12]。吲哚菁绿荧光染色法还有另一个重要特征，其通过避免靶肺段的过度扩张，可以减少与手术相关的并发症，例如压力创伤等[13-14]。

综上所述，吲哚菁绿荧光染色法与膨胀-萎陷法均清楚地揭示了肺段间平面。与膨胀-萎陷法相比，荧光染色法应用于NSCLC肺段切除术的手术时间更短，有一定的优势。因为静脉内注射吲哚菁绿进行近红外荧光成像的安全性好、效率高、约束条件复杂度低，因此其可能更受临床医生的青睐。今后需要大样本临床数据进行验证。