高锝酸盐显像联合腹部超声对儿童异位胃黏膜症的诊断价值

赵立军 宋法寰 傅立平 付涧兰 李丽 程爱萍*

异位胃黏膜症多为局限性病变，常见于食道、十二指肠或梅克尔憩室（Meckel憩室）［1］，胰腺、大肠及胆囊异位亦有报道［2-3］。异位胃黏膜症并发症包括肠道出血、梗阻、套叠、肠扭转、出血坏死等［4］，为儿科消化道出血不容忽视的重要病因之一。因此，早期、准确、无创地发现病灶对于患儿诊疗具有重要意义。目前关于高锝酸盐显像（PI）诊断异位胃黏膜研究较为多见，但PI联合腹部超声检查（PI+US）的诊断价值仍不明确。本研究通过对比PI和PI+US对儿童异位胃黏膜症的诊断效能，为临床诊疗决策的选择提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年8月至2019年3月在浙江省人民医院就诊怀疑异位胃黏膜症行PI及行PI+US患者的临床资料。纳入标准：患者年龄＜16岁、临床因消化道症状怀疑异位胃黏膜症、PI结果清晰、腹部超声检查图像清晰且有较明确诊断结果。排除标准：患者检查前4h内行消化道造影、PI质量较差、腹部超声图像质量较差。共纳入患者86例，其中男53例，女33例；年龄2个月至13岁，中位年龄4岁。其中仅行PI 57例，行PI+US 29例，两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者行高锝酸盐检查前24h内禁服影响胃黏膜功能药物如氯酸钾、4h内禁做消化道造影检查，如患者年龄较小难以配合，可在儿科医生建议下适量使用少许镇静类药物。高锝酸盐（99mTcO4-）儿童剂量=成人剂量×（年龄+1）/（年龄+7），112MBq（3.0mCi）≤剂量≤258Mbq（7.0mCi）。检测仪器为美国通用电气公司（GE）SPECT（Ge，Infinia 3/8），带定位系统的双探头，准直器选用低能高分辨率准直器，采集矩阵256×256，ZOOM 1.5～2.0倍，能峰140keV，窗宽20%。扫描视野包括食管下段和下腹部耻骨联合以上，静脉注射99mTcO4-3.7MBq/kg，不少于37MBq/kg，立即启动动态采集程序，即以2s/帧连续采集60s，后分别于 5min、10min、15min、20min、25min、30min、45min、60min、120min 各采集一帧，每帧采集时间为5min。检查仪器为美国通用电气公司（GE）超声仪（GE，LOGIQ E9），超声检查采用高频线阵探头，检查时患者采用仰卧位，频率5～17MHz，充分暴露腹部，常规扫描胃部及肠管走形区，重点观察脐周及附近肠管有无异常肠管走形、周边有无异常囊状结构及毗邻结构。

1.3 图像分析 PI采集的原始图像采用Xeleris 3工作站Volumetrix MI软件进行处理。阳性诊断标准：除胃肠、肾脏显影外，腹部出现相对位置固定不变的异常放射性摄取浓聚灶，与胃同步显影，随时间延长放射性摄取逐渐增高。超声检查阳性诊断标准：胃部及肠管走形区域出现囊状或者管样结构，局部管壁增厚或肠管周围有水肿。由2名高年资主治以上核医学科医师和两名高年资超声科医师对显像结果进行分析，图像分析采用双盲法独立分析显像结果。如PI结果与超声结果不一致，由核医学医师与超声科医师共同分析后得出最后结论。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病灶位于腹部胃以外、与胃影同时出现的，出现的位置相对固定且随时间渐浓聚，部分患者可见结肠脾曲及膀胱少量放射性分布。腹部超声阳性结果：病灶呈位于腹部肠管走行区以外异常囊状影，部分可为充盈状或收缩状态，沿病灶长轴观察可见盲端（见图1）。

图1 A1-6.PI注射显像剂后10min、15min、20min、25min、30min右下腹放射性浓聚（箭头处）；B.PI 60min右下腹浓聚灶仍较为明显；C.患儿右下腹异常肠管影，呈囊袋状。

57例行PI灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为69.2%、74.0%、69.2%、74.2%、71.9%。29例行PI+US灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为87.5%、100%、100%、88.2%、93.1%（结果见表1）。PI+US组灵敏度、阴性预测值较PI组差异无统计学意义（χ2=0.568、0.599，P＞0.05），阳性预测 值 较 PI组 无明显差异（P＞0.05），而特异度优于 PI组（χ2=4.01，P＜0.05），准确度优于PI组（P＜0.05）。PI+US可显著提高对异位胃黏膜诊断的特异性，可有效降低高锝酸盐检查中的假阳性结果。

表1 两种方法诊断儿童异位胃黏膜诊断效能比较

3 讨论

异位胃黏膜是导致儿童消化道出血及梗阻等症状的重要原因，异位胃黏膜儿童患者出现梗阻及炎症并发症的可能性更高，因此高效快速的诊断异位胃黏膜症，对患儿预后及改变治疗方案具有较大的临床意义。尽管目前有较多异位胃黏膜的诊断手段，但是最佳诊断方法仍有待研究。

PI是目前儿童异位胃黏膜症检查中比较方便且无创的一种手段［5］。异位的胃黏膜同正常胃黏膜一样对高锝酸盐具有较强的亲和性，因此可用作临床显像。陈碧玲等［6］回顾性分析103例临床怀疑Meckel憩室的患儿行PI：结果显示PI灵敏度为91.8%，特异度达80.6%，与病理结果有较好的一致性（P＜0.01），本研究PI组灵敏度及特异度均略低于上述研究，可能的原因是本研究包含了梅克尔憩室以外的其他异位胃黏膜的症状，如肠道重复畸形等。另一项研究中，苏彩云［7］回顾性分析28例疑似异位胃黏膜症行高锝酸盐阳性患者信息，最终临床病理确诊24例，准确率达58.7%，表明PI对于包括小儿肠道重复畸形等相关异位胃黏膜症都有较高的诊断价值，该项研究结果与本研究中PI组大致相近，但本研究中PI对肠管重复畸形及微小梅克尔憩室诊断效能偏低，提示诊断异位胃黏膜仅用PI存在一定的不足，对于临床患者，尤其儿科患者治疗及预后具有重要的影响。

本研究中PI+US组中体现较好的诊断价值，特异度、准确度均较高。PI+US联合组中1例患儿异位胃黏膜显示右下腹局限性浓聚，腹部超声发现相应位置局部尿路梗阻状况，随访结果也证实了患儿尿路梗阻引起的假阳性情况，提示腹部超声在减少高锝酸盐假阳性结果方面具有较好的作用。陈文娟等［8］通过分析美克憩室超声图像的特征，结合临床表现，可显著提高超声诊断美克尔憩室的准确性。超声作为一项无辐射且相对经济的检查项目，是诊断儿童异位胃黏膜重要的检查手段。本研究发现PI+US组中超声检出异位胃黏膜的准确率不高，单用腹部超声诊断异位胃黏膜存在较大的难度及漏诊率。腹部超声联合PI后可明显减少误诊率，在减少儿科非必要手术方面具有重大的意义。

综上所述，PI+US可显著提高异位胃黏膜儿童患者的检出率，减少误诊及漏诊率，指导此类患者的诊断治疗。两种检查均为安全、简便、无创的检查方式，因此临床怀疑存在异位胃黏膜患儿，可建议同时行PI+US。本研究入组患者阳性患儿病例数偏少，这可能会引起结果的偏倚，因此部分结果仍需要进一步优化，有待进一步研究。