ICU脑出血患者发生VAP的相关影响因素及预防措施

金海淼 蔡海波 周海金 金信春 邵佳辉

脑出血是一种原发性非外伤性脑实质出血，病死率高、预后差、病情风险大等特点［1］。随着我国逐步老龄化，脑出血老年患者具有较高的发病率［2-3］。一般情况下，脑出血患者在ICU治疗期间，易发生呼吸机相关肺炎（VAP），一旦发生VAP，不仅增加治疗难度，严重者甚至危及生命，增加ICU脑出血患者的病死率［4］。临床资料显示［5］，导致VAP的发生大多是由病原菌感染、患者自身基础疾病、抗菌药物使用不规范等，是由多种因素共同作用的结果。有效预防措施对ICU脑出血患者至关重要［6］。本文分析脑出血患者发生VAP的相关危险因素、病原菌特点，为临床预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年10月至2019年10月本院124例行机械通气脑血患者的临床资料。纳入标准［7］：（1）经MRI或CT确诊为脑出血患者，且符合脑出血诊断标准；（2）呼吸道分泌增多或呈脓性，且患者体温＞37.5℃；（3）外周血白细胞计数＜4.0×109/L；或＞10.0×109/L；（4）应用机械通气48h后发生的肺炎；（5）痰培养显示存在致病菌。排除标准：（1）有其它恶性肿瘤；（2）临床及随访资料不完整者。根据是否发生VAP将患者分为VAP组（n=41）和非VAP（n=83），其中VAP组男29例，女12例；年龄34～78岁，平均年龄（58.12±6.55）岁。非VAP组男65例，女18例；年龄35～80岁，平均年龄（57.83±6.81）岁。两组患者年龄及性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 根据患者临床资料统计VAP的发生率及呼吸道分泌物细菌培养结果。分析VAP与患者性别、年龄、意识障碍、留置胃管、长期卧床、营养状态、机械通气及多种抗生素合用的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP相关危险因素分析 见表1。

2.2 多因素分析 意识状态、留置胃管、长期卧床及机械通气均是影响VAP的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 ICU患者VAP影响因素多因素分析

2.3 VAP病原菌分布 41例患者共分离出病原菌81株，其中革兰阴性菌49株（60.49%），革兰阳性菌17株（20.99%），真菌14株（17.28%），见表3。

表3 41例患者VAP病原菌分布及百分比

2.4 机械通气患者转归情况 124例ICU机械通气患者中，发生VAP患者撤机失败及死亡明显高于非VAP组，同时撤机成功数少于非VAP组，两组机械通气患者转归情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

ICU脑出血患者的病情通常较为严重，好发于老年群体，老年患者免疫功能低下，基础疾病较多，易发生院内感染，因此控制ICU脑出血患者发生VAP已成为临床工作中的一项重要内容［8-9］。相关研究证明［10-11］，长时间应用抗生素、侵入性检查治疗、免疫力低下、病情危重及病种复杂等表现均为ICU脑出血患者的临床特点，以上特点在一定程度上增加VAP感染几率。因此，对于ICU脑出血患者进行有效控制，降低感染发生率，提高治疗效果，对改善ICU脑出血患者预后至关重要［12］。

本资料显示，ICU脑出血VAP发生率为33.06%，单因素分析显示，ICU脑出血患者的性别与VAP的发生无相关；而患者年龄、意识障碍、留置胃管、长期卧床、营养状态、机械通气及多种抗生素合用均与VAP发生有关。且年龄、意识障碍、留置胃管、长期卧床、营养状态、机械通气及多种抗生素合用均为脑出血患者发生VAP的危险因素。年龄较大的患者全身各项功能明显下降，免疫力和抵抗力低下，加上自身诸多基础疾病，易出现营养不良状况，从而诱发VAP的发生［13-14］。大量研究证明［15-17］，机械通气治疗时间长、滥用抗菌药物、基础疾病状态和抵抗力低下是导致VAP发生的高危因素。

病原菌检查显示，革兰阴性菌占60.49%，其中鲍氏不动杆菌占23.46%，铜绿假单胞菌占19.75%，嗜麦芽寡养单胞菌占12.35%，肺炎克雷伯菌占4.94%，阴沟肠杆菌占1.23%；革兰阳性菌占20.99%，其中MRSA占比9.88%，MRCNS占比7.41%，肠球菌属占3.70%；真菌占17.28%，其中白色假丝酵母菌占比11.11%，其他假丝酵母菌占比6.17%。通过耐药菌株提示，鲍氏不动杆菌与铜绿假单胞菌感染是VAP针对性治疗的难点，临床对联合用药需引起足够的重视。124例ICU脑出血机械通气患者中，发生VAP患者撤机失败及死亡明显高于非VAP患者，同时撤机成功数少于非VAP患者。预防和控制具体措施：（1）加强医护人员的培训；（2）加强病房管理；（3）观察患者病情变化，严格掌握机械通气适应证，对于可避免机械通气使用患者禁止使用；对机械通气适应证患者尽可能缩短使用时间，加强患者生命体征观察，避免出现交叉感染；（4）对年龄较高的患者加强监护，提高其免疫力；（5）合理使用抗菌及激素类药物；（6）做好基础护理工作；（7）对机械通气支持时间尽量缩短，做好撤机计划；（8）给予患者留置胃管及肠内营养支持，同时做好口腔清洁。故应及早采取防控措施，增强机体免疫力，降低VAP发生率，改善患者预后。