扩张型心肌病预警恶性心律失常的心电指标Tp-Te间期与左室射血分数的相关性分析

李阳春，张 敏，雷 蓉

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种以心腔增大、心肌收缩功能障碍为主要特征的临床常见心脏疾病，随着病情进展，可诱发心室重构，影响心肌电生理过程，加重心肌细胞复极不均一性，从而引发恶性心律失常(malignant arrhythmia，MA)与心源性猝死[1-3]。因此，早期预测MA，予以有效防治手段是减少病人死亡的关键环节。相关研究指出，心室跨壁复极离散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)增大是MA发生的电生理基础，但QT离散度难以直接反映TDR变化趋势[4-5]。多项研究显示，体表心电图T波峰-末间期(Tp-Te)可作为评估TDR大小的量化心电学指标[6-7]。然而既往临床研究主要集中于Tp-Te与室性心律失常的关系，鲜少探讨其在DCM并发MA中的预警作用。基于此，本研究旨在分析心电指标Tp-Te与左室射血分数(LVEF)的相关性及对DCM并发MA的预测价值，为临床开展有效治疗提供数据支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年5月—2020年10月我院收治的81例DCM病人。纳入标准：①均符合《2016欧洲心脏病学会立场声明：扩张型心肌病、低收缩性非扩张型心肌病的定义及其对临床的影响》[8]中DCM诊断标准；②左室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm，LVEF≤35%；③临床资料完整。排除标准：①合并病态窦房结综合征、预激综合征、甲状腺功能亢进或结缔组织性疾病者；②合并肝肾等其他重要脏器器质性功能损害者；③心电图无法测量或辨认Tp-Te者；④入院时已发生MA者；⑤近4周内有索他洛尔、胺碘酮等影响Tp-Te药物服用史者；⑥心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病或置入永久性心脏起搏器者；⑦存在明显出血倾向者；⑧患有精神疾病者。其中，男56例，女25例；年龄52～72(58.96±2.04)岁；体质指数17～25(21.48±1.20)kg/m2。根据入院后24 h有无并发MA分为MA组(25例)与无MA组(56例)。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 ①入院时收集病人年龄、性别、体质指数、吸烟比例、饮酒比例、基础疾病、空腹血糖、心率、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、实验室指标等，其中，空腹血糖、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸、肌酐均采用Advia 1800型全自动生化分析仪测定，严格按照德国西门子公司提供的仪器及配套试剂盒操作。②入院时采用美国GE公司提供的MAC1600 12导联同步心电图机检测，振幅为10 mm/mV，纸速为25 mm/s。Tp-Te定义为T波顶点(波峰或谷底)与T波终点(T波降支最陡峭处作切线与基线的交点)间距，记录Tp-Te时均以胸前导联V2～V4中T波清晰且单向导联为准，取3个心动周期平均值，并通过Bazwtt′s公式获取经心率校正Tp-Te间期(Tp-Tec)；Tp-Te间期离散度(Tp-Ted)为Tp-Te间期最大值与最小值差值。③入院时应用VINNO E30彩色多普勒超声诊断仪检查LVEDD、左室收缩末期内径(LVESD)、左室室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)，并采用双平面Simpson法计算LVEF，按照Devereux公式计算左室质量指数(LVMI)，严格按照飞依诺科技(苏州)有限公司提供的仪器操作。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、体质指数、吸烟比例、饮酒比例、基础疾病、空腹血糖、心率、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；MA组TC水平、NYHA分级Ⅲ级或Ⅳ级比例高于无MA组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组心电指标比较 MA组Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted均较无MA组高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心电指标比较(±s) 单位：ms

2.3 两组心脏功能指标比较 两组IVST/PWT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MA组LVEDD、LVESD、LVMI高于无MA组，LVEF低于无MA组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心脏功能指标比较(±s)

2.4 心电指标与心脏功能的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted与LVEDD、LVESD、LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关(P<0.05)。详见表4。

表4 Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted与心脏功能的相关性

2.5 DCM并发MA的影响因素 以入院24 h后DCM并发MA为因变量，纳入TC、NYHA分级、Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted、LVEF、LVEDD、LVESD、LVMI作为自变量，参考Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted、LVEF、LVEDD、LVESD、LVMI均值进行分层；采用非条件逐步回归分析，结果显示，NYHA心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级者并发MA风险可能是NYHA分级Ⅰ级、Ⅱ级者的1.976倍；LVEF>30.16%者并发MA的风险可能是LVEF≤30.16%者的0.263倍；Tp-Te≥120.63 ms者并发MA的风险可能是Tp-Te<120.63 ms者的1.865倍；Tp-Tec≥113.87 ms者并发MA的风险可能是Tp-Tec<113.87 ms者的1.669倍；Tp-Ted≥33.81 ms者并发MA的风险可能是Tp-Ted<33.81 ms者的1.808倍(P<0.05)。详见表5。

表5 DCM并发MA的Logistic多因素回归分析

2.6 Tp-Te间期对DCM并发MA的预测价值 以MA组Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted作为阳性样本，以无MA组Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted作为阴性样本，绘制Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted预测DCM并发MA的ROC曲线，结果显示，Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted预测DCM并发MA的AUC依次为0.849，0.766，0.826，各指标对应的截断值、灵敏度、特异度详见表6、图1。

表6 Tp-Te间期对DCM并发MA的预测价值

图1 Tp-Te间期对DCM并发MA的预测价值

3 讨 论

研究显示，DCM发生后24 h是室性心律失常及心源性猝死的高发时期。因此，寻找预测DCM病人MA风险增加的相关指标，对制定相应治疗方案、促进预后改善具有重要意义[9-10]。心电图是目前评估DCM病人心肌电生理情况常用的无创检查手段，可有效反映动静状态下心电变化情况[11-13]。其中Tp-Te指体表心电图T波顶点至T波终末点之间间期，其延长表示心肌M细胞在2相平台期心外膜与心内膜电位差增大，与QT比较，更能精准表现跨壁各层心肌细胞复极时异质性[14-16]。正常时Tp-Te间期为80～100 ms，当Tp-Te间期延长，表示易损期扩宽，折返形成，进而促进MA发生[17]。本研究显示，DCM并发MA病人Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted高于单纯DCM病人。由此推测Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延长可能增加MA发生危险性，结合王静等[18-19]研究考虑机制可能为：Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延长表示心肌细胞由有效不应期逐渐向相对不应期转变，DCM所致心肌细胞变性或纤维化，可改变心肌中层细胞，延长心肌激动总时程，扩大TDR，诱发早期后除极和延迟后除极，促使心内膜细胞内外2相折返形成，随着心功能不全加剧，TDR增大更加明显，进而提高MA发生易感性。另外，本研究经Pearson相关性分析可知，DCM并发MA病人Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted与LVEDD、LVESD、LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关。姚旭东等[20]研究也发现，心电图Tp-Te延长与慢性心力衰竭病人心功能恶化及左心室重构存在一定相关性。这可能归因于：一方面，心肌收缩功能障碍、LVEF下降，可增大心室壁张力，机械牵拉心室壁，进而诱发心肌电生理改变，缩短心肌动作电位有效不应期和总时程，扩大TDR，进而延长Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted；另一方面，心肌变性不仅会改变心肌细胞形态与结构甚至间质，诱发心肌细胞肥大、纤维化等，还能促进大量细胞因子释放，引起心腔形态学重构及心肌电重构，进而减弱整个心肌传导性能，相对缩短心肌细胞整体复极时间，促使TDR扩大，心电图表现为Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延长。说明Tp-Te、Tp-Tec、Tp-Ted延长亦可反映心脏损伤程度与心室重构情况。

本研究经Logistic多因素回归分析发现，Tp-Te≥120.63 ms、Tp-Tec≥113.87 ms、Tp-Ted≥33.81 ms是DCM并发MA的独立危险因素。进一步绘制ROC曲线分析可知，Tp-Te预测DCM并发MA的AUC>0.8，特异度高达94.64%。再次佐证了心电指标Tp-Te对DCM并发MA具有一定预测性能，有助于指导临床实施个性化治疗方案，降低病死率。此外，杨洁等[21]通过对比研究还发现，NYHA分级为Ⅲ级、Ⅳ级的慢性心力衰竭病人MA发生率明显高于NYHA分级Ⅱ级病人，故在评估DCM并发MA的同时还应将NYHA分级纳入考虑范围内，以获取更加可靠结果。

综上可知，心电指标Tp-Te延长可反映DCM病人TDR增大，与病人心功能恶化密切相关，对MA发生具有一定预警作用。本研究也存在一定局限性，如采用小样本量回顾性研究方法，研究结果可能存在偏倚；不同个体TDR受不同因素影响，可能难以有效反映MA真实发生情况等，今后仍需扩大样本量做进一步深入分析。