非瓣膜性心房颤动与同型半胱氨酸的相关性及中医证型分布特点研究

崔景润，李 军，吴 旸

非瓣膜性心房颤动是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复病人发生的心房颤动。我国心房颤动病人中瓣膜性、非瓣膜病性、孤立性心房颤动发生率分别为12.9%、65.2%、21.9%[1]。非瓣膜性心房颤动发病与多种因素相关[2]，其与同型半胱氨酸(Hcy)的相关性也引起重视，心房重构被认为是心房颤动重要的发病机制[3]。研究表明，心房颤动病人血浆Hcy增高，且与左房内径(LAD)呈正相关[4]。我国古代文献无心房颤动病名记载，其相关症状描述散见于心悸、怔忡、眩晕、晕厥、短气、胸痹等病，以及促、结、代、涩、散、雀啄等脉象中。1997年中国中医药学会中医诊断专业委员会将心房颤动命名为“心动悸”[5]。各医家对心房颤动的中医证型未统一，且临床心房颤动常合并多种疾病，使中医证型更为复杂，通过检索2000年以来的文献资料发现，目前临床对非瓣膜性心房颤动中医证型的相关研究较少，对其分布特点还不明确。本研究旨在分析非瓣膜性心房颤动与Hcy的相关性及非瓣膜性心房颤动的中医证型分布特点，为中医临床辨证治疗提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月1日—2017年3月31日于北京中医药大学东方医院心血管内科住院病房与门诊就诊的符合纳入标准的非瓣膜性心房颤动病人118例作为试验组。遵循年龄分层原则，按入院先后顺序连续选取2016年8月1日—2016年9月30日北京中医药大学东方医院心内科病房70例非心房颤动病人作为对照组，其中男28例，女42例；年龄(68.86±9.14)岁。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据病人的病史、常规12导联心电图和(或)动态心电图检查确诊，心房颤动心电图诊断标准为：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态及振幅均变化不定，称之为f波；频率350～600次/min；②心室率极不规则，心房颤动未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率100～160次/min；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形[6]。

1.2.2 中医辨证分型标准 参考《中医内科学》(周仲英等主编)中心悸的辨证分型标准，包括心悸不宁、心血不足、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、心脉瘀阻、痰火扰心等7个证型，结合《中医诊断学》(李灿东等主编)的八纲辨证以及气血津液辨证：包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊、水饮8个证候要素，将采集的病人四诊信息，应用《非瓣膜性心房颤动病人中医证型量表》，结合临床经验进行辨证分型，分为气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、阴虚火旺、心血不足、水饮凌心、痰火扰心、心阳不振8个证型。

1.3 纳入标准 ①符合西医心房颤动诊断标准者；②超声心动检查未见器质性心脏瓣膜病变者；③年龄18～85岁。

1.4 排除标准 ①重度心、肺功能不全者，或伴重度心律失常(阵发性室性心动过速、心室颤动)者，或合并急性心肌梗死者；②合并严重肝肾功能不全，造血系统、神经系统等原发性疾病或恶性肿瘤者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并感染性疾病或严重免疫系统疾病者；⑤未控制的严重高血压病人；⑥长期口服维生素、叶酸者。

1.5 临床信息采集 采集纳入病人基本资料[包括姓名、病案号、性别、年龄、烟酒史、家族史、体质指数(BMI)等]、病史资料(包括心房颤动的病程、诊断方法、合并常见疾病等)、中医四诊信息(包括主症、五脏相关临床表现、全身症状、舌脉象等)及辅助检查数据(包括心电图、超声心动图、Hcy)。

1.6 质量控制 《非瓣膜性心房颤动病人中医证型量表》质量控制由2位从事中医临床教学10余年的副主任医师负责。

2 结 果

2.1 性别 试验组118例，其中男61例，女57例；对照组70例，其中男28例，女42例。两组性别分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组性别分布比较 单位：例(%)

2.2 年龄 试验组最大年龄85岁，最小年龄45岁；对照组最大年龄85岁，最小年龄49岁。两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组年龄比较(±s) 单位：岁

2.3 吸烟史、饮酒史、家族史 两组吸烟史、饮酒史比较差异无统计学意义(P>0.05)。家族史统计仅包含直系亲属患病情况，包括冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病4种临床疾病。两组家族史比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组吸烟史、饮酒史、家族史比较 单位：例(%)

2.4 合并疾病 两组合并高血压、脑血管病情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，合并冠心病、糖尿病情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组合并疾病比较 单位：例(%)

2.5 非瓣膜性心房颤动病人中医证型分布 118例非瓣膜性心房颤动病人，根据中医证型量表统计分析得出8个中医证型，其中，以气虚血瘀证型最多(59例)，占50.0%，心阳不振证型最少(2例)，占1.7%。详见图1。

图1 非瓣膜性心房颤动病人中医证型分布

2.6 LAD 根据王新房教授主编的《超声心动图学》[7]第4版，结合我科超声室医生临床经验定义LAD增大为男性LAD>40 mm、女性LAD>38 mm；左心房饱满定义为男性LAD=40 mm、女性LAD=38 mm。试验组LAD为(42.25±6.76)mm，对照组LAD为(38.60±5.24)mm，试验组LAD明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 Hcy水平 血浆Hcy浓度>15 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症[8]，118例非瓣膜性心房颤动病人中，33例血浆Hcy水平正常，85例Hcy水平升高；对照组70例病人中，26例血浆Hcy水平正常，44例Hcy水平升高。试验组血浆Hcy水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组Hcy水平比较(±s) 单位：μmol/L

2.8 Hcy与LAD的相关性 对85例Hcy升高的非瓣膜性心房颤动病人的Hcy与LAD进行Pearson相关性分析，结果显示，r=0.122，P>0.05。对心房颤动病程超过1年的41例非瓣膜性心房颤动病人Hcy与LAD进行Pearson相关性分析，结果显示，r=0.167，P>0.05。

3 讨 论

临床上非瓣膜性心房颤动常合并多种慢性疾病，研究发现，冠心病、高血压、肺源性心脏病是老年心房颤动发病的独立危险因素[2]。对我国部分地区心房颤动住院病历分析调查结果显示心房颤动病人高血压发病率为40.3%[9]。高血压、心脏病病人发生心房颤动的概率较血压正常者高50%[10]。心房颤动导致脑卒中等血管栓塞疾病严重影响了我国老年人的身体健康和生活质量[11]。对北方大城市初发性腔隙性脑梗死易患因素分析表明，高血压、心房颤动、脑卒中家族史可能是初发腔隙性脑梗死的易患因素[12]。本研究发现非瓣膜性心房颤动组合并高血压、糖尿病、脑血管病概率均高于对照组，两组合并高血压、脑血管病情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明高血压、脑血管病常与心房颤动合并出现。因此，积极控制心房颤动可以有效减少高血压、脑卒中带来的风险。

高血压作为心房颤动发生的诱因与维持因素。根据Frank-Starling代偿机制原理，当压力负荷增大，左心房代偿性增大，LAD增大可继发心房重构、心房纤维化，影响心房内电活动的传导，进而导致心房颤动的发生。高血压引起的心房重构是心房颤动维持的主要原因，且具有不可逆性。本研究118例非瓣膜性心房颤动病人无论男性、女性，均临床诊断LAD增大。与对照组比较，心房颤动病人LAD普遍增大，说明LAD增大是心房颤动病人的一个独立危险因素。亦有研究表明心房颤动持续时间越长，LAD增大越明显[13]，即心房颤动是LAD增大的重要因素。心房颤动与LAD互相影响，互为因果。118例非瓣膜性心房颤动病人血浆Hcy较对照组升高，考虑Hcy与非瓣膜性心房颤动密切相关。氧化应激和炎性因子可能参与心房颤动的病理过程，超敏C反应蛋白是研究较为深入的炎性因子标志物，而血浆Hcy水平与心房颤动的关系，目前研究较少。研究认为Hcy升高可抑制一氧化氮合成，并加速一氧化氮降解，产生过量过氧化物，激活炎症反应，损伤内皮，从而促进平滑肌细胞增生，激活血小板黏附，发生血管收缩，形成血栓。心房颤动过程中产生大量过氧化物，诱导氧化应激，可能与Hcy相关。张婧等[14]研究发现，心房颤动组Hcy水平高于窦性心律组，认为Hcy影响左心房重构和纤维化，导致心房颤动的发生。本研究中对照组70例病人血浆Hcy水平高于正常水平，分析原因可能与对照组合并疾病影响血浆Hcy代谢相关，血浆Hcy水平在其他心血管疾病病人中也有所升高。

有研究表明，心房颤动病人血浆Hcy与LAD呈正相关[4]。本研究118例非瓣膜性心房颤动病人中85例Hcy升高，对85例Hcy升高的非瓣膜性心房颤动病人Hcy与LAD进行Pearson相关性分析，发现Hcy与LAD无明显正相关性。对Hcy升高数据进行递增排序发现相对应的LAD并没有呈简单的递增模式，分析原因可能为本次研究中阵发性心房颤动及初诊心房颤动病人较多，而两种心房颤动的病程较短，大部分病程均不足1年，因此，以LAD增大引发的心房重构和纤维化可能不明显，导致二者没有表现出明显的相关性。再次对病程超过1年的Hcy升高心房颤动病人的Hcy与LAD进行Pearson相关性分析，二者仍表现出没有明显的相关性。分析原因可能为Hcy并不是心房颤动发病的独立危险因素。血浆Hcy受多种疾病代谢影响，也可能与本次研究中心房颤动病人合并临床多种慢性疾病有关。

中医古籍中无“心房颤动”病名的记载，对心房颤动的描述散见于心悸、怔忡、眩晕等病，以及促、结、代、涩、散、雀啄等脉象中。气虚血瘀证型被认为是非瓣膜性心房颤动病人最常见证型。对北京中医药大学东方医院111例非瓣膜性心房颤动病人中医证候要素的回顾性研究发现气虚和血瘀是心房颤动病人最常见病理基础[15]。对射频消融的心房颤动病人证候分析表明，心房颤动射频消融病人以心悸为第一诊断就诊为主，以气虚血瘀为最常见证候，气虚为最主要病机，合并血瘀、痰浊者多见等[16]。本研究中118例非瓣膜性心房颤动病人中医证型以气虚血瘀证型最多(59例，占50.0%)，与前期研究结果吻合。脾胃作为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，无以化血养心，而致心气虚，心气虚无力推动血行，正如《寿世宝元》：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，一夫气有一息之不运，则血有一息之不行”，王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气虚而致血行瘀阻，气虚血瘀则心中悸动，发为心房颤动。

本研究结果表明，高血压、脑血管疾病为非瓣膜性心房颤动的高危因素。心房颤动的发生与Hcy升高、LAD增大有关，但Hcy升高与LAD之间是否存在正相关，本研究未得到阳性结果，考虑可能与纳入样本数少有关。今后研究中可增加样本量探索Hcy升高与LAD的相关性。本研究得出气虚血瘀证作为非瓣膜性心房颤动最常见的证型，将为指导中医临床辨证奠定基础。今后可进行多中心非瓣膜性心房颤动病人临床数据整理分析，扩大样本量，分析临床常见证型，拟定有效方剂，为临床中医治疗非瓣膜性心房颤动提供思路。