PCI围术期病人心理改变与中西医结合“双心”干预进展

谢蓓莉，冯浩欣，惠泽民，赵福海

经皮冠状动脉介入术(PCI)作为治疗冠心病的一种有效方法，能够通过快速血运重建改善、缓解心肌缺血症状。但有研究表明，PCI术后病人有抑郁表现的比例可从术前的25.5%增加至38.5%[1]，而PCI术后3年随访发现焦虑症的患病率为32%(P<0.001)[2]，其余如绝望、易怒、情感障碍等不良情绪也较术前有所增加。这类不良情绪不仅直接影响了PCI术的顺利进行和术后康复，而且容易导致病人因疑病反复就诊，影响正常的工作生活，既造成了医疗资源的不必要消耗，也增加了病人及其家属的负担。“双心”医学作为西医单纯生物模式的一种补充，其身心同治理念为这一困境提供了一种出路，如心脏康复和认知疗法等双心干预手段都能显著地改善PCI围术期病人以焦虑、抑郁为主的负性情绪，利于病人康复。近年来，“双心”医学得到了较大发展，但也逐渐暴露出不少问题，为弥补其不足，临床工作者开始探索中西医结合的“双心”医学模式，并取得了较好的效果。本研究分析了PCI围术期发生焦虑、抑郁的机制，并就其中西医结合干预策略进行综述。

1 PCI术后常见心理障碍的发病机制

PCI术作为一种成熟的治疗方式，具有创伤小、恢复快、迅速改善缺血症状等优势，但是由于病人对这种治疗方式的陌生感以及罹患急性心肌梗死时往往是在濒危感和恐惧感中进行，很容易给病人留下心理阴影；术后病人对身体植入支架往往自觉有异物感，并因感到不适而自我限制活动，情绪上容易陷入紧张、焦虑状态，其生活质量也因此而受到严重影响；另外，对于手术费用的担心及术后长期服用多种冠心病二级预防药物也给病人造成一定的心理和经济负担。上述原因的存在使PCI围术期病人对焦虑、抑郁等异常心理有较高的易感性，继而出现“心脏-心理，双心共病”的情况，而长期处于这种不良的情绪，对病人身体的恢复和预后都会造成不利影响。目前公认的机制为：焦虑、抑郁等不良心理状态会使病人处于精神应激状态，导致交感神经兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPV)亢进，皮质醇和儿茶酚胺水平升高，进而激化病人体内免疫和炎症反应，增加血小板活性，使血管内皮功能受到损害，这些都加重了冠状动脉负担，致使心理应激性心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia，MSIMI)、主要心血管不良事件(急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等)等并发症发生的可能性升高[3]。

从中医学的角度看，心与情志关系密切，五志由心所发，由心所用，反之也都能伤心，致使心气不通，血脉郁滞，而PCI的手术过程本就会造成心脉的受损，两者相加则病人心之气血不通，气滞血瘀尤重。五脏六腑为整体，心为君主之官，心病失统帅，五脏六腑亦受其累，肝胆不舒，肺气不利，脾胃运化失司，肾蒸腾无力，生化制约皆乱，机体平衡被打破，则百病可生，其中尤以心肝受累最重。冠心病PCI术后合并出现的焦虑、抑郁等表现可归于中医“郁证”范畴，而进一步分析发现，术后出现的这种“郁证”以气滞为基础，其中焦虑明显的病人多以夹痰为主，而抑郁明显的病人则以夹瘀为主，提示PCI术后病人并发焦虑、抑郁病机与痰阻、血瘀有关，与冠心病的病机有相似性，表明PCI术后的焦虑、抑郁具有一定的病理基础[4]。

2 中西医结合干预策略

2.1 PCI术前干预 病人术前主要心理障碍有紧张、焦虑、恐惧、情绪低落、猜疑、期望值过高等。原因如下：①对PCI术的陌生；②害怕疼痛和麻醉意外；③恐惧手术效果不理想和术后并发症；④忧虑高额的手术费；⑤担心支架对生活质量和体力劳动的影响[5]。对于急诊PCI的病人，“双心”疗法发挥有限，但对择期PCI的病人而言，运用一些适合的“双心”手段，不仅能减轻病人手术过程中过分紧张、恐惧，利于手术顺利进行，而且能预防术后病人焦虑抑郁状态的产生，有利于病人康复。

非药物疗法以心理干预疗法为代表，心理干预疗法即认知行为疗法，是“双心疾病”在药物之外最主要的治疗方式，也是双心医学在治疗上与心理学科重合的一部分，心理干预既可以减少与PCI术相关的心理障碍的产生，也可治疗其带来的不良心理状态。病人围术期出现不良情绪主要因为对冠心病介入治疗相关知识的缺乏，提高疾病认知力是解决问题的根本手段，这也是大多心理干预治疗的重要靶点。针对这类原因，在PCI围术期病人出现心理障碍时实施心理干预如个性化术前探视[8]、术前情景模拟教育[9]、双心交流卡[10]、针对性信息支持[11]、全方位优化护理[12]、术前综合护理[13]、希望护理模式[14]等可取得预期满意疗效。

2.1.1 个性化术前探视 是由导管室护士与病人做进一步具体的沟通交流，并通过动画、PPT等简单直观的方式向病人及家属介绍PCI术的相关内容。这种方式能减少病人术中的应激反应，稳定术中病人血流动力学指标如血压、心率，甚至可以降低迷走神经反射等不良反应的发生率，利于手术的开展，并能减轻病人术后焦虑、抑郁情绪，有助于病人康复。

2.1.2 优化护理模式 一是优化护理流程和任务分配，通过全方位、综合的术前护理提高护理质量和效率。二是优化术前宣教，针对病人疾病认知度低下这一病因，采取术前情景模拟教育、双心交流卡、针对性信息支持等多种方式宣讲PCI术相关知识，使病人了解冠心病诊治，熟悉手术流程，减少因为陌生感带来的恐惧、焦虑。国外的一项研究表明术前播放护士指导的干预视频对缓解PCI术导致病人的焦虑状态有显著作用[15]。三是优化PCI术前护理的情感支持，如希望护理模式，在认知教育之外还提供了情感支持，以病人不正确的认知为切入点，通过对病人认知重塑、期望并达成目标、正性体验感染等手段，以达到减轻焦虑、抑郁及提高生活质量的目的。

除了优化护理模式，以提高病人疾病认知度以及满足相应的情感、舒适需求外，还能运用一些他人指导式的身心放松手段减轻病人术前的焦虑、紧张，如渐进性肌肉放松疗法[16]、呼吸吐纳、穴位按摩[17]、足反射疗法[18]等。

2.1.3 渐进性肌肉放松疗法 类似于瑜伽的冥想训练，经过培训的护理人员通过温柔、有感染力的声音指导病人进行放松，从上到下，渐进性地放松全身肌肉，锻炼手、上臂、前臂、肩部、颈部、头面部、胸背部、腹背部、臀部、大腿、小腿、足跟以及足趾等16组肌群，配合令人愉悦、轻松的音乐，让病人身心都处于一种舒适放松的状态，缓解病人焦虑、抑郁情绪。

2.1.4 呼吸吐纳联合穴位按摩 马一茁等[18]研究表明，呼吸吐纳联合穴位按摩缓解PCI病人术前紧张、焦虑情绪较两者单用效果更好(P<0.05)。呼吸吐纳法源于古时的导引法，可以有效地刺激人体的神经内分泌系统和免疫系统。而选用内关、神门等具有缓解心痛心烦、失眠健忘、眩晕等功用的穴位，能消除人体疲劳，缓解病人紧张焦虑情绪。

2.1.5 足反射疗法 该疗法在国外较为盛行，但理论基础源于中医学的足部按摩，通过按摩足底相应的反射点和反射区，稳定收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、经皮氧饱和度等生理参数，缓解参与者的焦虑感。

2.2 PCI术中干预 术中产生紧张、恐惧的原因更为具体：陌生的手术环境，冰冷、侵入性的手术操作过程会直接引起病人不安感和疼痛，而术中过分紧张会使神经内分泌系统分泌大量儿茶酚胺，继而诱发迷走神经过度兴奋，发生迷走神经反射。针对病人紧张、恐惧的原因，可以尝试实施一些预防性的措施。①在病人进入导管室后，详细地介绍导管室环境和各类术中会使用的设备仪器，消除和转移病人的陌生感和恐惧感；术中护士需要承担起连接手术室内的病人与手术室外等待的家属的沟通作用，让病人感受到家人的陪伴和支持，以提高病人手术配合度[19]。②医护一体化正向暗示[20]。通过有目的、间接沟通使他人心理产生正面的、积极反馈的一种心理疏导方法，实现这种正性暗示可在围术期的不同阶段相应地设计一些医护之间的正性暗示对话。术中护士可一边配合术者操作，一边有意与医师进行事先沟通好的对话，在符合事实的基础上肯定病人的手术条件良好、手术难度不大、术者经验丰富等，要注意自然真实，让病人听后能够感到心理抚慰。

2.3 PCI术后干预 PCI术后病人出现焦虑、抑郁情绪，主要与高龄、女性、文化水平、经济状况、家庭和社会支持等相关。术后的双心疗法分为药物疗法、非药物疗法和中医疗法3类。

2.3.2 非药物疗法 非药物疗法围绕医生、护士、病人以及家属进行。医生：PCI术后心理障碍干预应由心血管专科医生和心理医生配合，或是经过专业训练的心血管专科医生运用适宜的“双心”手段进行治疗，如心脏康复、正念减压、自体发生训练、团队咨询联合认知疗法等。目前普遍认为PCI术后进行心脏康复治疗能有效提高急性心肌梗死病人PCI治疗后的生活质量，改善心功能，降低焦虑、抑郁程度，降低不良心血管事件发生的概率[24]。正念减压可有效减轻PCI术后病人的不良情绪。简短、一对一、通过电话引导的正念减压，可以改善PCI病人的心理症状[25]。19世纪末的脑生理专家奥斯卡·伏格塔提出自体发生训练，又称自生训练(autogenic training，AT)，由催眠学说衍生而出。研究证实这种训练方式能减轻病人的焦虑、抑郁状态[26]。总之，“双心”护理在PCI术后的运用十分丰富，根据目的不同可分为3类，一类是针对病人的需求，如舒适护理干预[27]、结合马斯洛需要层次护理[28]等；一类是提高护理质量，分工分目标，使医护工作更为协调的综合护理模式，如前瞻性护理[29]、全局式护理[30]等；最后一类是具体的能缓解病人焦虑情绪的护理措施，如音乐干预、心理沟通等。除上述医疗手段外，病人自身采取的应对方式在对抗术后不良情绪中也扮演着重要角色[31]。态度积极、对手术的治疗效果有信心、严格遵从医嘱、改善不良的生活习惯等都能改善PCI术后焦虑、抑郁等不良心理状态[32]，利于术后康复。老年病人PCI术后不良情绪与社会支持呈负相关[33]，因而病人家属采取的态度和行为对术后病人的情绪和康复起着重要作用。

2.3.3 中医特色疗法 ①中药治疗：周期较长可选择中医辨证治疗，介入后出现焦虑、抑郁等不良心理状态，多属于中医“郁证”范畴，临床常用的中成药有舒肝胶囊及颗粒、乌精及精乌胶囊、心可舒片等，疗效明确[34]。②其他：基于中医基本理论的五行情志护理[35]、五音疗法[36]、中医序贯疗法[37]、基于子午流注的延续护理[38]、传统运动太极拳[39]、八段锦[40]，以及一些简便有效的中医辅助疗法，如穴位贴敷[41]、针灸、推拿[42]等都对缓解PCI术后不良情绪有较好的效果。

2.4 院外延续 PCI术病人出院后的康复可分为院内康复期(Ⅰ期)、院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)以及院外长期康复期(Ⅲ期)。Ⅰ期康复在院内进行，在医护24 h的陪伴下，病人的完成度较高；而院外康复即Ⅱ期、Ⅲ期康复期，脱离了医院这样专业的医疗环境，病人的参与度和依从性都会下降，因而采取什么方法应对这一问题引起了临床工作者广泛关注，现在的研究方向有线上、线下两种，线上是结合互联网技术，如移动医疗App+微信群、互联网集中管理、远程家庭心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)等，线下则是由专业人员组织PCI术后康复团队，如爱“心”俱乐部。这些方法既能提高病人的依从度，改善病人不良心理状态，又能节约医疗资源，提升医患沟通效率。

移动医疗App+微信群：利用移动医疗App和常用的聊天互动软件微信，能实现院外的延续性护理，提高病人的自护能力和生活质量，同时能给出院后的病人足够的安全感，降低其焦虑、抑郁水平[43]。

互联网集中管理：通过运用网络平台以及网络信息技术，可实现对信息资源的有效整合，从而为病人提供定位、定量的服务，同时有效帮助病人掌握预防心脏不良事件发生的相关知识，有利于降低心脏不良事件发生率，改善心理状态以及生活质量，具有较高的临床推广应用价值[44]。

远程家庭心脏康复：远程心脏康复计划是一种综合运用现代医学技术、互联网技术、现代远程通信技术的智能感知康复模式，能够为心血管病病人提供综合长期的医疗服务，包括医疗评估、运动处方、危险因素控制、教育和咨询等，该计划在家里采集病人的生理参数，并将这些数据自动发送到个人电子健康系统中，也可以发送至绑定的亲友手机上，便于亲友和服务中心及时掌握用户健康状况，让医护与病人之间能简便沟通与监督，研究证明短期远程家庭心脏康复对改善冠心病 PCI术后病人运动耐量、心理状态具有较好的效果[45-47]。

爱“心”俱乐部：响应“双心医学”的发展，山东大学齐鲁医院于2013年成立了爱“心”俱乐部，该俱乐部由介入医生、随访护士、病人和家属组成，主要目的是建立一个医患交流沟通平台，使医护与病人及家属、病人和病人、家属和家属之间能及时、有效地沟通。其设立的“疾病知识大讲堂”“病友联谊会”“才艺展示”等活动不仅能显著缓解病人术后焦虑、抑郁情绪，促进和提高病人术后恢复和长期用药的依从性，而且能增进医患之间的感情和信任，使医生和护士在治疗病人身体疾病的同时也能满足病人的情感需求[46-47]。

3 小 结

PCI术后容易发生双心共病，焦虑、抑郁等负性情绪能兴奋交感神经，继而通过一系列生理病理反应，加重心脏负担，使术后频发胸闷、胸痛，形成一个恶性循环。双心医学遵从心理-生理-社会规律，可从源头进行干预，能同时达到预防和治疗的目的，但单纯的西医双心疗法在治疗上有其缺陷，如抗焦虑、抑郁的精神类药物对心脏有着潜在的药物毒性，不适合长期运用，而结合中医“双心”疗法提供了新的发展方向，不仅能标本同治地改善病人身心不适，最大限度地降低对病人的伤害，而且丰富了治疗手段，扩大了选择空间，更能满足临床需求。

中西医结合“双心”干预缓解了病人PCI围术期的不良心理状态，效果明确，既能提高手术效果，又能促使病人身心共愈。