不同性别及年龄患者超敏肌钙蛋白I的截断值对急性心肌梗死的临床价值

张玉坤， 庞欣欣， 胡军利， 张玲玲， 霍书花

近年来，我国心血管病负担日渐沉重，2018年，心血管病死亡占居民疾病死亡构成比的40%以上[1]，高居死亡原因首位，农村为46.66%，城市为43.81%[2]。其中急性心肌梗死(AMI)的高发病率、高致死率及极高的治疗费使其成为急诊工作的重中之重。心绞痛样胸痛等类似急性冠脉综合征(ACS)的临床表现在急诊科往往引起高度重视，因此，快速识别急性心肌梗死并给予及时、有效的医疗管理至关重要。

心肌肌钙蛋白(cTn)是心肌损伤和(或)坏死的首选标志物，近年来，超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)作为cTnI的“进阶版”产物成为目前早期诊断ACS的最佳心脏损伤标志物，并且hs-cTn检测可应用于AMI患者的危险分层及预后[3]。因此，近年来对hs-cTnI的研究引起相关领域的广泛关注，尤其是hs-cTnI浓度的影响因素。目前研究发现，性别和年龄与其浓度有密切关系。

本研究分析了性别、年龄对AMI患者及hs-cTnI截断值的影响，并进一步探讨不同hs-cTnI截断值对AMI的诊断价值，以期准确、快速地识别AMI患者，为AMI患者早期诊断、预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年2月至2019年12月就诊于河北医科大学第二医院急诊科疑似ACS患者236例，记录患者一般临床特点(性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、慢性胃炎、心律失常及高脂血症病史)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①具有典型心绞痛样胸痛临床表现；②胸痛发病时间3～6 h、胸痛持续时间10 min以上、年龄>18岁。排除标准:感染、肿瘤、近期重大外伤、手术、肌病、甲状腺疾病、全身免疫性疾病及肝肾功能不全的患者，以及合并血液病、药物中毒史、有置换心脏起搏器需求的患者。临床确诊ACS的标准参照2018年急性冠脉综合征的诊断与治疗指南[4]及2014年美国心脏病学院基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)非ST段抬高型心肌梗死治疗指南[5]。以上病例筛选符合伦理要求，已通过伦理审查(2020-R603)。

1.3方法

1.3.1 资料处理 采集236例疑似ACS患者入院时hs-cTnI、CK、CK-MB及MYO等心脏损伤标志物的浓度，根据最终诊断分为AMI组和非AMI组，并对其按性别、年龄(低年龄组≤65岁，高年龄组≥66岁)进行分类统计，比较不同性别和不同年龄组患者心脏损伤标志物的浓度差异，并计算不同性别、年龄界定下AMI患者hs-cTnI的截断值，比较不同hs-cTnI的截断值对AMI的诊断意义。

1.3.2 仪器与数据 hs-cTnI 检测应用江苏泰州ReLIA TZ-301仪器，所用试剂为江苏泰州提供的配套的瑞莱hs-cTnI检测试剂盒，检测原理为免疫荧光法，根据试剂标准，其99%参考值0.04 ng/mL。肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)测定仪器为罗氏COBAS-8000；CK、CK-MB检测原理为免疫抑制法，MYO检测原理为乳胶凝集免疫比浊法；所有试剂均采用厂家原装配套试剂盒。

2 结果

2.1一般资料 本研究共入选236例患者，AMI组135例，非AMI组101例；其中男性 130例，女性106例；低年龄组155例，高年龄组81例，平均年龄(61.95±11.96)岁；AMI组与非AMI组患者平均年龄、性别、既往高血压、高脂血症、糖尿病病史差异均有统计学意义(P<0.05)。吸烟史、饮酒史、既往慢性胃炎、心律失常差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入选疑似ACS患者一般临床资料比较

2.2不同性别、年龄AMI患者患病情况比较 男性发生AMI比例高于女性(P<0.05)；低年龄组男性发生AMI的比例高于低年龄组女性(P<0.05)，高年龄组男女差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄、性别AMI患病比例[n(%)]

2.3心脏损伤标志物 AMI患者心脏损伤标志物的浓度明显高于非AMI患者(P<0.05)，临床上可根据心脏损伤标志物对胸痛患者进行综合评估。AMI患者的心脏损伤标志物存在性别、年龄差异(P<0.05)，即男性发生AMI时心脏损伤标志物高于女性，故临床工作采用心脏损伤标志物评估女性胸痛患者时，可选择适当降低各标志物值，尽量减少女性漏诊。高年龄组hs-cTnI、CK和CK-MB高于低年龄组(P<0.05)，因此发生AMI时，年老患者发生心肌损伤的程度可能比低年龄组患者更大。见表3、4。

表3 疑似ACS患者心脏损伤标志物的比较

表4 AMI患者心脏损伤标志物总体、性别及年龄的比较

2.4不同性别、年龄AMI患者hs-cTnI比较 将AMI患者分为女性低年龄组、女性高年龄组、男性低年龄组及男性高年龄组，结果显示，低年龄组男性hs-cTnI高于女性(P<0.05)，高年龄组男女hs-cTnI差异无统计学意义(P>0.05)；无论男性还是女性，高年龄组hs-cTnI均高于低年龄组(P<0.05)。见表5。

表5 不同性别、年龄AMI患者hs-cTnI比较

2.5不同性别、年龄界定下AMI患者hs-cTnI截断值 鉴于不同性别和年龄间AMI患者hs-cTnI存在差异，该研究利用ROC曲线及Youden指数分别计算出不同人群(性别、年龄)hs-cTnI的截断值。在AMI患者中总体hs-cTnI截断值为0.176 ng/mL，AUC为0.940(0.931～0.962)。性别界定下，男性hs-cTnI截断值为0.238 ng/mL，AUC为0.943(0.917～0.970)；女性hs-cTnI截断值为0.130 ng/mL，AUC为0.966(0.911～0.992)。年龄界定下，低年龄组hs-cTnI截断值为0.152 ng/mL，AUC为0.954(0.908～0.981)；高年龄组hs-cTnI截断值为0.475 ng/mL，AUC为0.993(0.942～1.000)。 hs-cTnI的截断值对诊断AMI具有较高的价值，总体和性别、年龄阈值对诊断AMI的特异度分别为95.1%、95.9%、98.3%、98.6%、96.7%。性别和年龄界定的hs-cTnI截断值曲线下面积(AUC)均高于0.9。见表6、图 1～2。

表6 AMI患者性别、年龄界定下的hs-cTnI 截断值

图1 AMI患者性别界定hs-cTnI的截断值 ROC曲线

图2 AMI患者年龄界定hs-cTnI的截断值 ROC曲线

2.6不同hs-cTnI截断值对AMI诊断价值比较 应用3～6 h AMI总体、性别和年龄界定的阈值与hs-cTnI参考阈值0.04 ng/mL对入选的236例疑似ACS的患者进行判断，结果显示，采用总体、性别和年龄hs-cTnI截断值对AMI诊断的敏感度分别为89.83%、89.86%、96.12%；特异度分别为96.52%、96.55%、96.55%，相比较0.04 ng/mL对AMI诊断的敏感度降低，但特异度明显升高。见表7。

表7 临床结果与性别、年龄界定截断值判定AMI结果分析对比

3 讨论

急诊就诊的胸痛患者中，AMI高居致命性胸痛病因首位。因此，迅速识别AMI患者并给予及时有效的治疗是急诊医护面对的严峻挑战。临床诊断AMI主要依据典型的胸痛症状、心电图及血清心肌标志物检查。其中hs-cTnI是一种敏感、可靠、广泛应用的心肌损伤生物标志物，可以更早、更准确地检测心肌损伤。有研究[6]表明，应用hs-cTnI诊断，敏感度可以提高96%～98%，即使在慢性肾病合并ACS患者中，hs-cTnI诊断AMI的敏感度也在70%以上，可见其对AMI的诊断起着至关重要的作用。hs-cTnI浓度高于特定的参考上限被用作诊断AMI的截断值[7]，目前可知性别、年龄是影响其截断值的重要因素，为减少漏诊或误诊，本研究探索了不同性别、年龄AMI患者的hs-cTnI 截断值，以期提高对不同人群的诊断能力，为AMI患者早期诊断提供参考依据。

高龄、性别是国际上公认的心肌梗死危险因素[8]，因此本研究将病例按年龄、性别分层分析，结果显示，高年龄组hs-cTnI及其他心肌损伤标志物显著高于低年龄组。李建华等[9]在南京进行了一项临床研究，序贯入选了226例AMI患者，对不同年龄层次AMI患者临床特点进行对比观察，也发现中老年组患者CK、CK-MB、cTnI水平明显高于青年组，且高龄组AMI严重程度明显升高。张维等[10]也进行了类似的研究，回顾性收集了因胸痛入院患者血清 hs-cTnT，同样也证明随着年龄增长，血清 hs-cTnT 水平逐渐升高；并且在非心肌受损人群中，血清hs-cTnT水平也随着年龄增长而升高。与之不同在于，本研究主要在我院急诊科进行，选取的是胸痛发病时间3～6 h的患者，更能体现发病初期患者的临床特点，尽早识别急诊胸痛中的AMI患者。

本研究还发现,男性患者hs-cTnI及其他心肌损伤标志物显著高于同年龄组女性。张维等[10]研究中也体现了男性的血清 hs-cTnT 水平高于女性。Apple等[11]对健康成年人按照性别、种族分层取血检测，结果均证明了不同人种男性比女性的CK-MB第99百分位数高出 1.2～2.6 倍。故临床工作采用心脏损伤标志物评估女性、低龄组胸痛患者时，可适当降低标志物数值，以提高患者的诊断率。

从1987年开发了第一个TnI免疫测定法测定到AMI 患者的平均峰值 cTnI 水平为112 ng/mL[12]，随后的几十年中，cTnI 和cTnT检测的敏感性不断提高。到2000年，专家建议将阳性结果的上限设置为与控制人群相比高于人群平均值三个标准差的第 99个百分位[13]，这一数值解决了无数临床问题，不足之处在于对不同年龄、性别未作详细区分。本研究对发病3～6 h、具有典型心绞痛症状的AMI患者进行探讨，并得出总体、男性和女性、低龄和高龄患者 hs-cTnI 最佳诊断界值依次为0.176 ng/mL、0.238 ng/mL、0.130 ng/mL、0.152 ng/mL、0.475 ng/mL，其ROC曲线下面积依次为0.940、0.943、0.966、0.954、0.993；这一结果与目前文献[3，14]研究相似。而ROC 曲线下面积越接近1，说明诊断效果越好。本研究hs-cTnI阈值下ROC曲线面积均>0.9，再次印证hs-cTnI对诊断AMI的重要意义。同时，本研究还可以看到男性诊断AMI的hs-cTnI截断值高于女性，高年龄患者明显高于低年龄患者，总体、性别和年龄界定的截断值诊断AMI的特异度分别为95.1%、95.9%、98.3%、98.6%、96.7%。因此，可考虑建立性别和年龄界定的hs-cTnI 截断值的参考区间，但在建立此区间时应注意患者发病时间、不同性别和年龄患者所占比例的差异，避免上述混杂因素影响截断值的结果。

此外，值得注意的是，本研究得出的hs-cTnI的截断值与2017年亚太共识声明[3]建议男性hs-cTnI临界值34 ng/mL、女性16 ng/mL及张国政等[15]推算出的中国人群中确诊AMI的 hs-cTnI 最佳值男性 0.0335 ng/mL，女性 0.0110 ng/mL均不相同。究其原因，首先，因为hs-cTnI参考范围是表面健康人群中检测到第99百分位值为参考上限，但关于表面健康人的筛选标准没有一致意见。其次，研究结果也与纳入数据较少、入选人群年龄存在偏差、分析hs-cTnI仪器不同及症状时间不同有关。本研究数据仅为胸痛发病3～6 h AMI的临界值，不代表全部人群数据，未来可扩大实验数据、设计多中心研究实验，以获得不同人群hs-cTnI的截断值。

将本研究得到的hs-cTnI截断值与目前参考值0.04 ng/mL分别作为诊断标准，与236例疑似ACS患者诊断结果进行比较，结果发现, 应用总体、性别和年龄区分的hs-cTnI 的截断值对AMI诊断的敏感度降低，但特异度明显升高。采用不同人群临界值对AMI诊断的阳性预测值由80.28%提升至96.89%、96.88%、96.88%，阴性预测值由原来的93.85%下降至88.88%、88.89%、88.19%。这一结果与国内外最近的相关研究[14]结果一致。此外，一项针对超过1100例的疑似ACS患者的前瞻性队列研究[16]表明，使用较低的性别特异度临界值进行hs-cTnI分析可将诊断为AMI的女性比例从16%提高到22%，而对男性的影响则较小。而最近的一项研究[17-18]表明，AMI女性患者病死率高于男性，调整性别界定的hs-cTnI后，可以使准确诊断为AMI的女性人数增加一倍，却不影响被诊断出的男性人数。

总而言之，AMI患者存在性别、年龄的差异，不同性别、年龄人群的hs-cTnI截断值也不同，对于急性胸痛等类似ACS表现的急诊患者，根据具体情况采用不同的hs-cTnI截断值，可以提高高危患者的诊断率，减少漏诊，对于尽快识别AMI有重大意义。

本研究持续时间不足一年，统计数据236例，不足之处众多，对于本地区庞大的胸痛患者而言，持续时间短，样本量小，与国内其他类似研究结果存在偏差。为使研究更加准确客观，在未来的研究中应做以下改进：首先应延长收集病例时间，尽量纳入更多患者数据；其次可增加收集病例的渠道，除急诊科外，还应收集心内科、呼吸科、疼痛科门诊等符合要求的患者，扩大样本量；第三，增加预后等内容的收集，探讨不同hs-cTnI截断值对预后的影响，使本研究更加完善。