不同年龄段急性ST段抬高型心肌梗死患者急救医疗服务使用情况分析

刘丽丽， 吴永霞， 郭金成

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的发病率在我国呈现逐年上升的趋势，再灌注治疗是最有效的治疗手段，但具有很强的时间依赖性[1]。多数指南推荐使用急救医疗服务(emergency medical services， EMS)以减少患者的院前延迟时间[2]，挽救更多的心肌细胞，降低急性心力衰竭的发生[3]。STEMI患者首次就诊方式受多种因素的影响，多项研究[4-6]表明，年龄是患者选择EMS转运的影响因素，老年患者使用EMS可能性更高。本研究分析不同年龄段STEMI患者使用EMS的影响因素，以确定不同年龄段患者EMS使用情况差异，为今后制定有效的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 2017年4月至2020年12月以STEMI入院就诊的患者853例。纳入标准为诊断符合第4版全球心肌梗死的定义[7]，并行急诊介入治疗；排除标准为症状在院发作或数据缺失。最终符合本研究纳入排除标准的患者830例。本研究经首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会审核通过(批件号2017LH-KS-007)。

1.2分组和定义 入组患者根据年龄分为年龄<60岁组(中青年，n=412)和年龄≥60岁组(老年，n=418)，并根据发病后是否呼叫EMS分为非EMS组和EMS组两个亚组。EMS组定义为患者发病后呼叫EMS至首次就诊医院。

1.3数据收集方法 由研究者在患者入院48 h内采用自制的统一调查问卷进行调查，调查内容包括①一般资料：年龄、性别、身高、体质量、婚姻状况、文化程度、居住地区、居住情况、医保报销方式；②疾病相关资料：冠心病住院史、心肌梗死史、高血压史、糖尿病史、血脂异常史、脑卒中史、吸烟史、冠心病家族史、直系亲属猝死史、既往出现过胸痛症状、症状出现形式、伴随症状(恶心、呕吐、大汗、晕厥、呼吸困难)、心肌梗死部位；③心肌梗死发生的背景：地点(家、单位、途中等)、周围是否有人。

1.4统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件包进行分析。分类变量用百分比表示，采用卡方检验进行组间比较，采用Logistics多元回归分析确定EMS使用的独立预测因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同年龄段STEMI患者社会学和病情情况资料比较 两组不同年龄段STEMI患者性别、体重指数(BMI)、婚姻状况、学历、脑卒中史比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同年龄段STEMI患者社会学和病情情况资料比较情况[n(%)]

2.2不同年龄段患者EMS使用情况的单因素分析 412例中青年患者使用EMS 109例(26.46%)，418例老年患者使用EMS 143例(34.21%)，两组EMS使用率比较差异有统计学意义(χ2=5.901，P=0.015)。中青年患者是否使用EMS两组学历、居住地、医疗报销方式、症状归因于心脏比较差异有统计学意义(P<0.05)；老年患者是否使用EMS两组居住地、脑卒中史、大汗症状、症状归因于心脏比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同年龄段患者EMS使用情况的单因素分析结果[n(%)]

2.3不同年龄段患者EMS使用情况的多因素分析 通过多因素回归分析，校正个体因素(模型2)、社会学因素(模型3)、既往史(模型4)、伴随症状(模型5)、症状归因于心脏(模型6)和完全调整模型(模型7)中，青年组患者比老年患者EMS使用可能性低，该差异在所有模型中均有统计学意义(见表3)。通过分层分析STEMI患者使用EMS情况的基线特征，发现老年患者中男性患者、BMI≥25.0 kg/m2、已婚、非独居、居住于城区、伴随大汗症状、伴随呼吸困难症状、来院前将症状归因于心脏的患者EMS使用率高于中青年患者。见图1。

表3 不同年龄STEMI患者EMS使用情况的多变量回归模型比较

图1 STEMI患者使用EMS情况基线特征对年龄影响的分层分析

3 讨论

3.1性别、体质量等个体因素对不同年龄的STEMI患者使用EMS产生影响 国外研究[8]表明，女性是心肌梗死EMS使用的独立影响因素，且青年女性EMS使用率明显高于男性和老年女性。而国内研究[9]表明，男性急性冠脉综合征患者较女性更易选择EMS就诊。本研究发现，老年男性STEMI患者EMS使用率明显高于中青年男性，女性在发生STEMI时年龄偏大，症状不典型，且多将其归因于非心脏原因等因素，女性患者在发病后易选择其他就诊方式。肥胖是STEMI患者使用EMS的独立影响因素[10]。本研究发现，老年肥胖患者EMS使用率明显高于中青年患者；对肥胖患者而言，由于过大的体积和超重的身躯，使得转运风险大大提升[11]，也就限制了自我转运的使用。

3.2婚姻状况、居住情况等社会学因素对不同年龄的STEMI患者使用EMS产生影响 已婚和非独居老年患者EMS使用率明显高于已婚和非独居中青年患者，婚姻质量与家庭关怀度影响患者的急救行为[12]。老年患者多处于退休状态，当出现异常症状时，可与伴侣和共同居住人商量给出建议，因此提高EMS的使用率。宋莉等[4]研究表明，学历是影响EMS使用的独立影响因素，具有大学以上受教育程度的患者EMS使用率明显高于其它患者。但本研究发现学历不能解释EMS在不同年龄段间使用EMS的差异，这是因为多数老年患者受教育程度较低。研究[10]表明，居住地是心肌梗死患者EMS使用率的独立影响因素。居住于城区的老年患者EMS使用率较中青年患者高，主要原因为老年患者缺乏其他有效转运方式，STEMI来院就诊的主要方式是驾车[13]，拥有私家车的主要是中青年人[14]，且患者普遍认为自我转运较使用EMS要方便省时[15]。因此居住于城区的中青年人更倾向于驾车就诊。

3.3伴随症状及症状归因对不同年龄的STEMI患者使用EMS产生影响 大汗症状是心肌梗死的典型症状之一[16]，研究发现当患者伴随出汗[15]、呼吸困难[17]等症状，更倾向使用EMS就诊。本研究发现，伴随大汗症状、呼吸困难的老年患者EMS使用率明显高于中青年患者。当老年人伴随大汗症状和呼吸困难症状时，更容易考虑为患严重疾病的可能性，因而呼叫EMS就诊。当患者了解心脏病发作有关的胸痛[18]或将症状归因于心脏[4,19]后，EMS使用率也会得到明显提升；受年龄因素的影响，老年患者由于冠心病发病率高于中青年患者[20]，因此老年患者出现胸痛时更容易倾向将其归因于心脏问题而呼叫EMS就诊。

老年STEMI患者EMS使用率明显高于中青年患者，是中青年患者使用率的1.542倍。老年患者中男性、BMI≥25.0 kg/m2、已婚、非独居、居住于城区、伴随大汗症状、伴随呼吸困难症状、来院前将症状归因于心脏的患者更倾向使用EMS来院就诊。STEMI患者EMS使用率整体仍处于偏低状态，因此，需要对不同年龄段的患者采取不同措施，增加其EMS的使用率。本研究是在北京地区开展的单中心研究，且研究对象仅限于STEMI患者，因此会限制研究结果的通用性。本研究未对患者的心理状态等因素进行评估，未来研究可增加患者心理状态对EMS使用影响分析。