侧俯卧位下应用体外膈肌起搏器对脑卒中气管切开患者肺功能康复的影响

阮丽英，刘学进，林献青，张雪梅，刘 翔，韩 飞，文乐乐，鲍 晓，刘惠宇，何玉珍

（粤北人民医院，广东 韶关 512000）

脑卒中患者发作时常因为昏迷、误吸、呕吐、舌后坠等原因而导致气道梗阻，长时间的卧床及吞咽功能障碍等，会导致患者肺部感染几率大大增加［1］，研究表明卒中患者肺部感染的发生率高达30%［2］，肺部感染也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因［3］。临床上常对脑卒中患者采取气管切开术，建立人工气道使患者呼吸道保持通畅，是降低死亡率的有效措施。然而如果气管套管放置时间过长，会导致上呼吸道失去保护功能，外源细菌通过此通道进入肺部，再加上黏稠的痰液淤积在中小支气管中难以排出，从而导致肺部感染。脑卒中后患者的肺炎发生率升高可导致气管拔管失败率升至40%～50%［4］，此外气管套管留置时间过长容易存在较多其他并发症，延长患者留置气管时间将导致患者错过最佳治疗时机［5］。因此，有必要寻找解决患者肺部感染情况，改善患者呼吸功能，提高卒中气管切开患者拔管率的治疗方法。

体外膈肌起搏器（Externl diaphragm pacer，EDP）是对膈神经施加低频电脉冲刺激，通过影响膈肌的被动活动，帮助患者改善呼吸运动的治疗机器，其对于神经肌肉系统疾病等导致的呼吸肌无力有显著疗效［6-7］。研究表明侧俯卧位能够改变横膈运动，使肺有较大程度的扩张以改善肺内气体交换，有助于肺内分泌物的清除［8］。基于此，本研究采用侧俯卧位下应用体外膈肌起搏器治疗，观察脑卒中后重症气管切开患者临床症状的改善情况、肺部感染发生率、气管套管拔管成功率、肺通气功能等，为临床康复治疗及康复护理提供思路。

1 材料与方法

1. 1 一般资料前瞻性收集2022 年1 月—2022 年3 月在我院康复医学科及神经内科，神经外科病区的脑卒中后卧床气管切开患者64例，根据随机数字表法，将符合入组的患者随机分为观察组（n=32）和对照组（n=32）。两组患者年龄、性别、卒中类型、病程及肺功能指标等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性（表1）。本研究方案已获我院伦理委员会批准（批件号KY-2021-239），本研究均取得患者或其监护家属同意并签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较/±s

表1 两组基线资料比较/±s

组别观察组对照组t/χ2 P n 32 32性别/n男19 18 0. 064 0. 800女13 14卒中类型/n脑出血16 15 0. 063 0. 802脑梗死16 17年龄/岁61. 22±13. 35 58. 91±8. 97 0. 813 0. 419病程/月2. 41±0. 80 2. 25±0. 80 0. 781 0. 438

1. 2 纳入标准①经核磁共振MRI、头部CT 诊断为脑卒中患者，且符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》［9］的诊断标准；②脱离疾病危险期，生命体征基本稳定，存在咳嗽反射；③气管切开患者；④年龄18～75 岁；⑤处于卧床状态且无独立床边坐起能力；⑥自愿签署知情同意书。

1. 3 排除标准①有严重心肺功能不全、肺结核、气胸、恶性肿瘤等疾病；②不符合EDP 辅助治疗体征；③血压控制不稳定者；④有心脏起搏器者。

1. 4 治疗方法对照组采用常规雾化、湿化、排痰等气道护理及呼吸功能训练。观察组在此基础上，侧俯卧位下应用EDP 技术进行治疗，具体方法为：应用变频体外膈肌起搏器，EDP-D 型体外膈肌起搏器（广州电子产品技术开发公司制造）。负极放置位置为颈部两侧胸锁乳突肌外缘下1/3 处，锁骨中线的第二肋间处放置正极（图1）。刺激频率采用低频刺激40 H，治疗师帮助患者取侧俯卧位，身体偏向对侧约60°，贴床的一侧下肢保持自由伸展，而远离床面的下肢屈曲并垫上软枕，以达到腹部肌肉松弛的目的（图2），医护人员根据患者耐受情况适当调整刺激强度，起搏次数：14 次·min-1，每日1 次，每次30 min。

1. 5 观察指标由对入组情况不清楚的一位研究人员对患者进行评估（盲法）。主要结局指标：为肺功能指标，采用便携式肺功能检测仪（赛客-厦门医疗器械厂制造）测定患者的最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）及最大呼气压（motor evoked potential，MEP）。次要结局指标：①观察记录两组患者的咳嗽咳痰以及发热和湿啰音等临床症状的缓解或改善情况，分痊愈，好转，无效三类［5］：患者经治疗后临床症状基本消失，病原菌检查及实验室检查症状、体征均恢复正常为痊愈；经治疗后病原菌检查及实验室检查症状体征部分恢复为好转；经治疗后患者病情未取得有效改善，甚至加重为无效。②患者的肺部感染发生率，诊断指标包括痰培养阳性、白细胞总数超过4×109～10×109·L-1的范围、中性粒细胞比值高于50%～70%、降钙素原超过0. 5 ng·mL-1等检查综合判定患者是否发生感染。③患者气管套管的拔管成功率。

1. 6 统计学处理采用SPSS 26. 0 统计软件对数据进行分析。连续性资料（如年龄病程）用均数±标准差表示，分类资料用n（%）表示，两组比较采用t检验、卡方检验，P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 两组治疗前后肺功能指标比较治疗前两组肺功能指标差异无统计学意义（P＞0. 05），治疗后两组MIP、MEP 均显著高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0. 05）；治疗后观察组MIP、MEP 均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0. 05）。见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较/±s

表2 两组治疗前后肺功能指标比较/±s

注：与治疗前比较，*P＜0. 05。

组别观察组对照组tP n 32 32 MIP/cmH2O治疗前55. 72±17. 53 53. 50±14. 52 0. 551 0. 583治疗后83. 00±16. 28*69. 09±14. 78*3. 578 0. 001 MEP/cmH2O治疗前85. 59±19. 70 85. 94±14. 12-0. 080 0. 936治疗后110. 25±19. 14*101. 47±14. 18*2. 085 0. 041

2. 2 两组治疗1 个月后疗效比较在使用侧俯卧位下联合EDP 技术治疗1 个月后，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0. 05），见表3。

表3 两组治疗1个月后疗效比较/n

2. 3 两组治疗后肺部感染发生率及气管拔管成功率比较治疗后观察组肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0. 05）；治疗后观察组气管拔管成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0. 05）。见表4。

表4 两组治疗后肺部感染发生率及气管拔管成功率比较/n（%）

3 讨 论

脑卒中是由各种因素引起的脑内动脉狭窄破裂、闭塞而引起的脑功能暂时性或永久性障碍的一种疾病，致残率高且复发率高［10］，临床上通常对此类急性期患者采取气管切开术以防止窒息，然而长期气管切开易导致诸多并发症，影响后续气管拔管及延误康复时机。王志威等［11］研究表明，呼吸训练联合体外膈肌起搏器可以改善肺功能，促进拔管进程。EDP 技术联合体位改变治疗可显著改善脑卒中气管切开卧床患者的膈肌活动度，缓解此类患者的临床症状并加快康复进程［12］。本研究结果表明，侧俯卧位下应用体外膈肌起搏器可以显著增强卒中后气管切开患者呼吸功能，加速缓解气管切开患者相关临床症状，促进肺功能康复，降低肺部感染发生率，提高气管拔管成功率。

体外膈肌起搏器技术应用于临床已有30 多年历史，已经广泛应用于呼吸系统疾病和中枢神经系统疾病治疗中［13］，EDP 技术通过增强膈肌收缩力，膈肌下移，胸廓容量增加，肺通气、肺活量显著加强，提高脑卒中后气管切开卧床患者的体位引流效果，帮助其高效排痰，控制肺部感染，使气管插管或气管切开者能够早日拔管［14］。侧俯卧位作为一种辅助治疗手段已得到国内外医学界的广泛重视及关注。根据呼吸道解剖可知，二级以上支气管的走向大多数朝向后下方，传统的体位引流达不到理想的排痰效果，俯卧位可以改变横膈的运动且减轻其他脏器对肺组织的压迫，肺的负担减小而扩张程度变大来改善肺通气［8］，肺内的黏液分泌物等液体，可在重力的辅助作用下排出体外；侧卧位也有促进患者痰液引流、改善氧合的效果［15］。我们认为侧俯卧位可以显著改善卒中后气管切开卧床患者的呼吸道分泌物的引流作用，也可防止分泌物或呕吐物吸入肺内，从而预防肺部感染，此外，患者也易于接受，操作难度小。目标导向性体位引流、振肺排痰等心肺物理治疗策略可清除气道分泌物、提高呼吸效能，加快卒中后气管切开卧床患者的康复进程，从而改善患者的临床结局。

综上所述，侧俯卧位下应用体外膈肌起搏器可显著改善卒中后气管切开患者的咳嗽、咳痰、发热等临床症状，提升最大吸气压和最大呼气压，降低肺部感染发生率，提高气管拔管成功率。我们首次将侧俯卧位与EDP 技术结合，发现此方法对卒中后卧床气管切开患者具有良好的康复效果，值得临床推广和进一步拓展。我们的研究也有一定局限性，临床症状整体改善是否有效的评价分痊愈、好转、无效三类，无具体的数据值，具有一定主观性，然而临床实际情况较为复杂，指标众多难以统一，是局限性之一；此外我们的样本量较小，干预时间为1个月，尚不清楚是否有疗效的天花板效应，也不了解此方法的长期效益，导致卒中后气管切开患者的肺部感染原因较多，而对不同严重程度的疗效需要进一步深入研究。未来需要更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步研究EDP 在卒中气管切开患者中的应用。