冠脉CTA相关参数预测冠心病患者主要不良心脏事件的临床价值

张方圆，邱晓晖，刘艺超，毛思鑫，王超，刘旭东，王珊珊

(安徽医科大学附属亳州医院·亳州市人民医院，1.影像中心；2.超声科，安徽 亳州 236800；3.上海市嘉定区安亭医院放射诊断科，上海 201800)

冠心病亦称缺血性心脏病，是主要因冠状动脉出现器质性损伤或功能性障碍，使血管狭窄或阻塞，最终造成心肌缺血、缺氧甚至坏死的一种心脏病。既往研究[1-2]指出，全世界冠心病致死人数约为700万/年，在各种单病种死因中居首位。相关研究[3]表明，我国人群各种死亡原因中，冠心病居第二位。临床认为，冠脉斑块进展能够造成心肌灌注异常、血管狭窄或者斑块破裂，最终诱发主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)[4]。由于大部分患者急性心脏事件产生前不会有任何不适或相关征兆，MACE的预防是目前一大难点与研究重点。在多排螺旋CT技术不断发展条件下，冠脉CT血管成像(CTA)能够清晰呈现人体内冠状动脉斑块情况，为评估冠心病病情提供可靠信息[5]。有报道[6]称，冠状动脉CTA检查可提供大量动脉解剖信息，根据其测得的冠脉狭窄程度较为准确，和冠状动脉造影相当。此外，CTA还能够清晰展示斑块不同组织成分，比如钙化、脂质及纤维等，准确识别可能引起MACE的易损斑块。本研究旨在探讨CTA相关参数对冠心病患者MACE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年2月亳州市人民医院收治的102例冠心病患者为研究对象，根据MACE发生情况分为MACE组(n=21)和无MACE组(n=81)。本研究获得医院伦理委员会审批，患者及家属知情同意。纳入标准：(1)与冠心病有关诊断标准[7]相符，且经冠状动脉造影检查证实；(2)精神意识正常；(3)具有完整CTA检查、随访及病历资料。排除标准：(1)合并严重肝肾功能障碍、心肌炎、心律失常等；(2)合并重度肺气肿或者肺纤维化等影响换气功能疾病，不能屏气者；(3)具有心脏手术史；(4)CTA检查图像质量差；(5)妊娠或哺乳期患者；(6)过敏体质；(7)恶性肿瘤者。

1.2 方法

冠脉CTA检查采用GE Revolution宝石能谱CT完成扫描过程。开始扫描前，通过双筒高压注射器进行对比剂的注射，控制速率5.5 mL/s，接着注入30 mL的生理盐水；扫描过程中，管电压设置为120 kV，管电流选择自动毫安；对受检者降主动脉中央层面进行监测，通过团注触发技术进行扫描，其中触发域值控制为120 HU，并对冠脉显像较佳时相予以重建。安排两名经验丰富影像医师分析扫描图像，同时选择最狭窄冠脉分支进行狭窄程度测定。采取SK-FFRct 软件自动分析冠脉血流储备分数(FFRCT)，以距离斑块远端2～3 cm处作为测量位置。采取Coronary CTA AI-assited diagnosis system软件进行斑块长度与总体积、血管总体积大小、管腔容积、最小管腔面积、各种斑块(钙化斑块、纤维斑块、脂质斑块)体积及斑块负荷等的分析，其中斑块负荷为所选血管之中斑块体积/血管总体积。采取病历系统查阅或者电话方式随访患者，其中随访起点为冠脉CTA检查当天，终点是MACE。

1.3 观察指标

(1)患者一般资料包括性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、合并高血压、高血脂及糖尿病等；(2)冠脉CTA相关参数；(3)影响冠心病患者MACE的因素；(4)冠脉CTA相关参数对MACE的预测价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟史、高血压及高血脂比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MACE组患者合并糖尿病占比高于无MACE组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者冠脉CTA相关参数比较

两组患者斑块长度、血管总体积、管腔容积、钙化斑块体积、纤维斑块体积、脂质斑块体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MACE组患者冠脉狭窄程度、斑块总体积、斑块负荷大于无MACE组(P<0.05)；FFRCT、最小管腔面积小于无MACE组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者冠脉CTA相关参数比较

2.3 影响冠心病患者MACE的因素

回归分析显示，冠脉狭窄程度、FFRCT及斑块负荷是冠心病患者MACE独立影响因素(P<0.05)。见表3

表3 影响冠心病患者MACE的因素

2.4 冠脉CTA相关参数对MACE的预测价值

ROC曲线分析显示，冠脉狭窄程度、FFRCT、斑块负荷及三者联合预测MACE的AUC分别为0.632、0.720、0.786、0.879；联合预测的AUC最大，敏感度为76.2%，特异度为90.1%。见表4及图1。

表4 冠脉CTA相关参数对MACE的预测价值

3 讨论

既往报道[8]称，多层螺旋CT检查具有操作便捷、图像清晰及安全无创等优势，在医患中的接受度高。CTA可于1个心动周期内快速完成扫描过程，既可有效缩短扫描时间，降低辐射剂量，又可在无心率控制下进行冠脉成像，获得良好成像效果，清晰呈现冠脉情况。冠脉CTA 为冠心病常用影像检查手段，可无创半定量评估患者冠脉硬化性斑块形成与管腔狭窄情况[9]。

既往研究[10]表明，冠脉CTA狭窄程度分级2级以上患者MACE风险增加，临床应予以重视，并进行密切随访观察，如果冠脉CTA显示无明显异常，基本能够断定无冠心病可能，出现MACE的几率也极小。本研究发现，冠脉狭窄程度为冠心病患者MACE的危险因素(P<0.05)。冠脉狭窄程度能够准确反映冠心病病情程度，随着管腔越来越窄，流过的血液量也降低，心肌不能获得足够氧供，将导致心肌收缩无力，相关心肌代谢产物大量堆积，增加MACE发生风险。FFRCT属于结合了解剖学以及功能学的评估手段，能够有效评估冠脉狭窄所致特异性缺血性病变[11]。当前，FFRCT已经在指导冠心病血运重建治疗与患者预后评估中得到应用。有研究[12]表明，FFRCT是冠脉斑块进展与患者MACE出现独立预测指标，通过FFRCT指导冠心病治疗，能够有效减小MACE产生率。本研究显示，FFRCT为冠心病患者MACE主要独立影响因素(P<0.05)，与上述研究观点相符，表明FFRCT越小，MACE发生风险越大，可能是因为FFRCT较小的患者狭窄病变部位功能性缺血更严重，不能使负荷下游心肌获得足够供血，导致心肌供氧不足，无氧酵解代谢水平升高，更易发展为MACE[13-14]。斑块负荷也是冠心病患者MACE危险因素(P<0.05)。斑块负荷主要反映的是斑块总体积大小与血管总体积比值，如果斑块负荷增加，则其内部存在脂质核心或者有斑块内出血情况的几率越大，斑块脱落造成冠脉分支阻塞风险越大，最终引起MACE。本研究还发现，MACE组患者糖尿病占比较无MACE组更高(P<0.05)，与庞智英等[15]研究结论一致，说明糖尿病可能为冠心病患者MACE影响因素，主要是因为糖尿病能够加重加重糖脂代谢障碍，使得冠脉病变程度更严重，从而增加MACE风险。但多因素分析显示糖尿病不是MACE的独立危险因素(P>0.05)，可能与本研究样本较少，分析结果受到一定局限有关。

ROC曲线分析发现，冠脉狭窄程度、FFRCT、斑块负荷及三者联合预测MACE的AUC依次为0.632、0.720、0.786、0.879，证实联合预测效能最高，敏感度与特异度分别可达76.2%、90.1%。其中，FFRCT的预测效能高于冠脉狭窄程度，考虑可能由于冠脉狭窄程度和机体血流动力学变化存在差异，而基于冠脉CTA的FFRCT可以更好反映血流动力学异常[16]。

综上，基于冠脉CTA测定的冠脉狭窄程度、FFRCT以及斑块负荷均为冠心病患者MACE独立影响因素，且三者联合应用预测价值更高。