血浆Lp(a)联合EuroSCORE II评分预测老年冠心病PCI术后不良心血管事件的价值研究

张琼

(乐山市市中区人民医院心血管内科，四川 乐山 614000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是常见的心血管疾病之一，多发于老年人群[1-2]，若处理不当，易导致急性心肌梗死，严重危害患者的生命健康[3]。近年来，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为治疗CHD最有效手段之一，有临床疗效好、创伤小、恢复快等优势，为越来越多的老年患者所接受[4]。但临床研究[5]显示，PCI术后仍有不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)发生。因此，寻找PCI术后MACE发生情况的有效预测指标对改善患者预后意义重大。脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]于1963年被发现，作为一种低密度脂蛋白的变异抗原被发现在急性时相时与血脂水平密切相关，且其对于预测MACE的发生可能具有一定价值[6]。近些年，亦有学者报道欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE II)对于预测患者PCI术后发生MACE有一定价值，但其对于患者远期预后的预测价值仍待探讨。本研究旨在探讨血浆Lp(a)联合EuroSCORE II评分对预测老年CHD患者PCI术后MACE发生的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2020年6月乐山市市中区人民医院收治的116例行PCI治疗的老年CHD患者为研究对象，根据术后1年MACE发生情况分为MACE组(n=22)和无MACE组(n=94)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。纳入标准：(1)均符合《中国心血管病预防指南》[7]中CHD的相关标准；(2)院内成功接受PCI治疗；(3)年龄≥60岁；(4)临床及随访资料完整。排除标准：(1)伴慢性心力衰竭、脑血管疾病者；(2)伴血液、免疫系统疾病者；(3)伴严重感染性疾病；(4)严重肝肾功能不全；(5)入院1个月内接受他汀类药物、抗氧化剂治疗者；(6)恶性肿瘤者；(7)存在精神疾病者；(8)临床及随访资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括性别、年龄、身体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、基础疾病、入院时的血压、EuroSCORE II评分[8]等。

1.2.2 随访 患者均严格规范执行CHD二级预防治疗。通过门诊复查或电话等方式随访1年，记录术后1年内MACE发生情况，包括再发心肌梗死、心力衰竭、梗死后心绞痛、心源性死亡、靶病变再次血运重建等。

1.2.3 空腹血糖(FBG)及Lp(a)水平检测 FBG采用葡萄糖氧化酶法检测，试剂盒购自上海超研生物科技有限公司；Lp(a)采用免疫透视比浊法检测，试剂盒购自西班牙SPINREACT公司。操作均按试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标

(1)患者一般资料：包括性别、年龄等；(2)实验室指标：包括FBG及Lp(a)水平；(3)血浆Lp(a)及EuroSCORE II评分对老年CHD患者PCI术后MACE发生的预测价值；(4)影响老年CHD患者PCI术后MACE发生的因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、基础疾病、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MACE组EuroSCORE II评分高于无MACE组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 两组患者实验室指标比较

两组患者FBG比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MACE组患者血浆Lp(a)水平高于无MACE组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室指标对比

2.3 血浆Lp(a)及EuroSCORE II评分对老年CHD患者PCI术后MACE发生的预测价值

ROC曲线分析显示，血浆Lp(a)、EuroSCORE II评分预测PCI术后MACE发生的曲线下面积(AUC)分别为0.615、0.708，二者联合预测的AUC值为0.801，高于各单一指标(P<0.05)。见表3。

表3 血浆Lp(a)、EuroSCORE II评分预测PCI术后MACE发生的预测价值

2.4 影响老年CHD患者PCI术后MACE发生的因素

以PCI介入治疗后是否出现MACE为因变量，以FBG、血浆Lp(a)及EuroSCORE II评分为自变量(赋值方式：FBG>6.1 mmol/L=1，FBG≤6.1 mmol/L=0、血浆Lp(a)>314.02 mg/L=1，血浆Lp(a)≤314.02 mg/L=0；EuroSCORE II评分>4分=1，EuroSCORE II评分≤4分=0)。回归分析显示，血浆Lp(a)(OR=1.874)及EuroSCORE II评分(OR=2.568)升高是影响老年CHD患者PCI介入治疗后MACE发生的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 老年CHD患者PCI术后MACE发生影响因素Logistic回归分析

3 讨论

近些年，随着富营养化现象越来越常见，CHD已成为困扰老年人群的主要疾病之一。尽管PCI有助于扩张狭窄的管腔、改善血流，是目前治疗CHD的重要手段之一，但研究[9]显示，老年患者PCI术后发生MACE的风险仍然较高，对患者预后产生不利影响。因此，寻找对PCI术后MACE发生情况的有效预测指标对于筛选PCI术后高危人群意义重大。

Lp(a)是一种富含胆固醇且存在于血浆中的一种独立特殊的脂蛋白，其水平在体内受年龄、饮食、运动等因素的影响较小，主要由遗传因素决定。徐小燕等[10]研究报道，急性心肌梗死行PCI术后患者的冠脉病变支数与Lp(a)水平存在正相关关系，随着血浆Lp(a)水平的增高，术后MACE发生率也增加。本研究也发现，MACE组患者的血浆Lp(a)水平高于无MACE组(P<0.05)，据此推测血浆Lp(a)水平可能对预测老年CHD患者PCI术后MACE的发生具有一定的积极意义。ROC曲线分析显示，血浆Lp(a)对老年CHD患者PCI术后MACE发生的AUC为0.615；回归分析显示，Lp(a)水平升高是影响PCI术后MACE发生的独立危险因素(P<0.05)，机制可能包括以下多个方面：(1)与低密度脂蛋白(LDL)类似，LP(a)也具有一定的氧化性，且与氧化型LDL相比，氧化型LP(a)的氧化性更强。因此，LP(a)会在血管内引发氧化修饰，进而造成细胞凋亡，血管壁受损，高LP(a)水平会加速促进血管内皮分泌系统紊乱，引起血管收缩、痉挛、狭窄，患者发生MACE的风险则更高；(2)LP(a)能够与纤维蛋白结合，竞争性抑制纤溶酶原(PLG)，从而抑制机体的纤溶功能，并使机体的凝血功能达到相对亢进，血管平滑肌细胞的增殖、迁移得以促进，加重动脉粥样硬化并促进斑块表面的急慢性血栓的形成；(3)LP(a)在氧化损伤诱导内皮功能紊及促进斑块破溃的同时，提高了机体的炎症反应，破坏了正常的血管内皮系统功能，最终使得疾病的进程加快，增高MACE的发生风险[11-13]。

已有部分发达国家学者建立了一系列冠状动脉介入危险评分体系，EuroSCOREⅡ正是其中之一[14]。研究[15]显示，EuroSCOREⅡ不仅提高了评估的简便性，还具有更高的准确性，对于住院患者手术病死率及出院30 d和90 d的病死率的预测准确度更高。由于EuroSCOREII的建模数据中，不仅有冠脉搭桥术患者，还有PCI患者，部分学者将其应用于PCI术后预后情况的预测中，并取得了较好的结果。陈晨等[16]研究显示，EuroSCORE II对老年PCI术后患者院内发生MACE预测的AUC值达0.871，表明其对术后短期预后具有较好的预测价值。有关EuroSCORE II对PCI术后远期预后情况的预测价值仍在探讨。韩雅君等[17]研究显示，EuroSCOREⅡ预测急性冠脉综合征患者术后两年预后的AUC值达0.634。本研究结果则显示，EuroSCORE II评分预测PCI术后1年内MACE发生的AUC值为0.708。另外，本研究观察到，将血浆Lp(a)指标联合EuroSCORE II评分后，对PCI术后1年内MACE发生的预测价值更高，AUC值达0.801，高于单一指标的AUC值(P<0.05)，提示联合血浆Lp(a)及EuroSCORE II评分评估对于筛选PCI术后MACCE高危人群具有积极意义。

综上所述，血浆Lp(a)联合EuroSCORE II评分对预测老年CHD患者PCI术后MACE发生具有重要价值，值得临床进一步研究。