UKA与关节镜辅助HTO治疗膝关节单侧骨性关节炎的近远期疗效观察

何维栋，李洪娥，张建，颜宸，刘建，董跃福

(连云港市第一人民医院，1.关节外科；2.超声科，江苏 连云港 222000)

膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨退行性病变、反应性骨增生为病理改变的疾病，早期以关节肿痛、活动受限为主要表现，随病情恶化可进展为关节畸形，严重影响日常生活[1]。在病变早期，通常予以保守治疗，效果不佳则行手术治疗。全膝关节置换术、单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)为目前治疗膝关节骨性关节炎的主要手段[2]。全膝关节置换术主要适用于病程终末期、关节畸形及高龄患者；UKA是通过置换膝关节表面软骨、纠正力线达到治疗效果；HTO则通过胫骨高位截骨技术纠正负重力线实现治疗目的[3]。UKA、HTO对组织破坏较小，更加适用于具有较高运动功能恢复期望的患者，两种术式的适应证有所不同，但当同时符合UKA、HTO手术适应证时该如何选择，以达到更好的治疗效果，目前尚无统一观点[4]。本研究拟探讨UKA与关节镜辅助HTO治疗膝关节单侧骨性关节炎的近远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2021年1月连云港市第一人民医院收治的257例膝关节单侧骨性关节炎患者的临床资料，其中152例采用UKA治疗(纳入UKA组)，105例采用关节镜辅助HTO治疗(纳入HTO组)。纳入标准：(1)符合膝关节单侧骨性关节炎的诊断标准[5]；(2)年龄40～65岁；(3)膝关节活动度(range of motion，ROM)>90°，屈曲挛缩<5°；(4)膝关节内翻角度5°～10°；(5)单侧膝关节、内侧间室病变；前叉、后叉韧带完整；(6)术后均获得12个月以上随访。排除标准：(1)炎性关节炎；(2)存在关节感染；(3)侧间室髌股关节病变；(4)体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2；(5)临床、随访资料不完整。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 UKA组和HTO组一般资料比较

1.2 手术方法

UKA组：关节前内侧做6～8 cm纵弧形切口，切开至筋膜层，切开关节囊，充分暴露膝关节，牵开髌韧带，暴露股骨下段、半月板及关节面。采用咬骨钳清理增生骨赘，移除内外侧半月板，置入胫骨定位杆，行胫骨近端截骨，采用摆锯将股骨内侧髁软骨清除，冲洗枪对截骨面进行清理。试模测量，调节下肢力线。调制骨水泥，安装胫骨、股骨假体(Oxford牛津三代单髁)及高分子聚乙烯衬垫，骨水泥凝固后，将假体周围的骨水泥清理干净，并以冲洗枪冲洗，确认膝关节稳定性良好。术毕，置引流管。HTO组：采用关节镜对膝关节进行探查，清理变性髌下脂肪垫及炎性滑膜组织，修整半月板与关节面，清除关节内游离体及积液。膝关节内侧做6～8 cm斜切口，切开至深筋膜，沿着胫骨内侧骨面，将内侧副韧带浅层向下纵行剥离。C臂机透视下，于胫骨内侧距离关节面3.5 cm处置入两枚克氏针，确定截骨平面，拉钩保护韧带，行上升截骨，保护后方血管神经，再行水平截骨，外侧皮质保留1 cm。骨凿撑开截骨间隙，直至力线杆通过外侧髂间棘。胫骨内侧固定Tomofix钢板，C臂机透视下调整钢板位置。术毕，置引流管。

1.3 术后处理

患者术后均予以抗感染等对症支持治疗，并从术后次日起开始循序渐进式康复训练。

1.4 观察指标

比较两组围手术期指标、近远期疗效及并发症发生情况。(1)围手术期指标：统计两组术中出血量、术后首次下床活动时间、住院时间。(2)近期疗效[6]：于术后3个月进行评估。优：膝关节活动与弯曲功能基本正常，疼痛、畸形等症状基本恢复；良：膝关节活动略微受限，临床症状有所改善；差：未达到上述标准。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)远期疗效：分别统计两组术前、术后末次随访膝关节ROM、疼痛程度[视觉模拟量表(VAS)]、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)。VAS评分[7]：采用标有刻度的卡尺，两端分别记0分(表示无痛)、10分(表示最剧烈的疼痛)，中间刻度分别表示不同的疼痛程度，患者标出代表疼痛程度的位置，记录对应的分值。HSS评分[8]：包括关节稳定性、屈曲畸形、活动范围、功能、疼痛、肌力6个方面内容，总分100分，分值越高表明膝关节功能越好。(4)并发症：统计两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 UKA组和HTO组围手术期参数比较

UKA组术中出血量小于HTO组，术后首次下床活动时间、住院时间均短于HTO组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 UKA组和HTO组围手术期参数比较

2.2 UKA组和HTO组近期疗效比较

术后3个月，UKA组治疗优良率高于HTO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 UKA组和HTO组近期疗效比较[n(%)]

2.3 UKA组和HTO组远期疗效比较

两组患者末次随访膝关节ROM与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，HSS评分均较术前提高(P<0.05)，VAS评分均较术前降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 UKA组和HTO组远期疗效比较

2.4 UKA组和HTO组术后并发症比较

UKA组术后并发症总发生率低于HTO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 UKA组和HTO组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

膝关节骨性关节炎是由关节内外翻畸形、关节应力异常引发的关节疾病，膝关节内侧胫骨平台承受着人体60%体重的相对应力，故病变多起于内侧间室[9]。UKA和HTO均为治疗单侧膝关节内侧间室骨性关节炎的成熟术式，二者均在临床广泛开展且疗效得到认可[10-11]。

UKO仅对病变间室进行替换，可最大限度保护关节软骨、交叉韧带等，因此与全膝关节置换术相比，假体异物感更轻且创伤更小、康复周期更短[12]。而HTO技术则通过调节患肢力线，将力线转移到外侧间室，减小内侧间室压力，进而实现修复作用，该术式无假体，术后无异物感，膝关节组织保留完好，符合保膝理念[13-14]。随着关节镜技术在膝关节手术中的应用，关节内部增生骨赘及半月板的修理可在一定程度上得以改善，且炎性物质的清除效率提高，手术效果提升程度较显著。虽然UKA和HTO均有各自的适应症，但当同时符合两种术式适应症时，二者孰优孰劣，目前仍存在争议[15-16]。本研究发现，UKA组和HTO组末次随访膝关节ROM与术前比较无统计学差异，HSS和VAS评分均较术前显著改善，但两组组间无统计学差异，提示UKA术与关节镜HTO术对于疼痛症状及膝关节活动功能的远期改善效果无明显差异。既往研究[17-18]发现，UKA短期症状改善效果优于HTO。本研究比较两组围手术期参数发现，UKA组术中出血量小于HTO组，术后首次下床活动时间、住院时间均短于HTO组，同时从术后3个月膝关节活动与弯曲功能，疼痛、畸形等症状对手术效果进行评估，结果显示UKA组的术后3个月治疗优良率高于HTO组。上述结果证实两种术式近期疗效存在差异，即UKA手术创伤更小，术后康复时间缩短，且术后早期临床症状、关节功能的改善更为明显。分析其原因可能为：UKA通过置换病变关节软骨，改善效果立竿见影，且Oxford牛津三代单髁系统仅适用于内侧间室病变，采用小切口，术中保护髌骨和股四头肌，不干扰伸膝装置，故术后恢复较快，便于术后及早开展功能训练[19]。而关节镜HTO则是通过调节负重力线，减轻内侧间室压力，从而改善症状，且因术中关节清理、截骨等操作有一定创伤，故术后需要一定时间恢复[20]。本研究中UKO组并发症总体发生率低于HTO组。

综上，UKO与关节镜辅助HTO均为治疗单侧膝关节内侧间室骨性关节炎的可靠术式，二者远期疗效相当，但从术后恢复速度及短期疗效来看则UKO更佳。临床实际治疗中，适应症的选择对手术疗效有较大影响，应对患者进行详尽的术前评估。