胸椎旁神经阻滞对经皮肾镜取石术后患者疼痛和恢复质量的影响

谢丽霞，黄礼兵，徐晓红，刘思颖，吴康丽

江苏省中医院麻醉科，南京 210029

经皮肾镜取石术（PCNL）和传统开放手术方式相比，具有手术切口小、术后恢复快、住院时间短等优势，是目前治疗多发性或复杂性肾结石和上尿路结石的首选方案［1］。然而手术引起的肾脏包膜扩张和肾造瘘管的压迫，常引起术后的中重度疼痛［2］。阿片类药物虽然能提供有效镇痛，但会引起呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等不良反应。胸椎旁神经阻滞（TPVB）作为一种常用的围手术期镇痛方式，可以为胸科、乳腺外科等手术患者提供有效的术后镇痛［3-4］。然而，TPVB 作为 PCNL 围手术期镇痛方式是否有效及是否减少阿片类药物使用量在国内研究报道较少。本研究观察了TPVB 对PCNL 术后急性疼痛、术中阿片类药物消耗量和术后恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021 年6 月—11 月在江苏省中医院择期行PCNL 患者60例，其中肾结石54例，输尿管结石6例。纳入标准：年龄25～65 岁，体质量指数（BMI）18.5～27 kg/m2，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：有严重高血压病史（＞180/110 mmHg），糖尿病伴神经痛，肝肾功能不全，精神疾病，凝血功能异常，穿刺部位感染，长期口服非甾体类镇痛药或阿片类药物，妊娠，病态肥胖，拒绝参加研究等。采用随机数字表法，将患者随机分为TPVB 联合全麻组（T组）和普通全麻组（C 组）各30例。T 组男 19例、女 11例，年龄（51.0 ± 11.4）岁，BMI 为（24.3 ± 1.9）kg/m2，ASA 分级Ⅱ级 21例、Ⅲ级 9例；C 组男 19例、女11例，年龄（54.6 ± 7.4）岁，BMI 为（23.7 ± 2.2）kg/m2，ASA 分级Ⅱ级 24例、Ⅲ级 6例，两组性别，年龄，BMI、ASA 分级具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理号：2021NL-037-02），并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前对入组患者进行视觉模拟评分法（VAS）使用方法宣教，常规禁食水，入室后开放外周静脉通道，常规行生命体征监测（ECG、SpO2、BP、PETCO2、BIS）和面罩吸氧。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（扬子江药业集团有限公司，批号：21091531）2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：01D05241）2µg/kg，维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，批号：21082811）0.1 mg/kg，去氮给氧3～5 min 后行气管内插管，VT6～8 mL/kg，FiO2为 50%，流量为 2 L/min，吸呼比为1∶2，调节RR 使PETCO2维持在35～45 mmHg。T 组在全身麻醉诱导后，患者取截石位使用输尿管肾镜经尿道置入外支架管至肾盂后，改俯卧位，选择手术侧T11作为穿刺点，消毒皮肤铺单，使用迈瑞超声低频探头（迈瑞生物医疗电子股份有限公司，Mindray ME7）置于预穿刺间隙旁，探头长轴与脊柱垂直，调整探头至最佳显示位置，使用17 号穿刺针进行穿刺，利用平面内穿刺技术，待针尖到达目标间隙旁，回抽无血无气体后，缓慢推注0.375%盐酸罗哌卡因15 mL，可见溶液在胸膜外侧形成弱回声团，胸膜向前压低肺组织。判断阻滞是否成功方法［5］：切皮时间与阻滞时间间隔20 min，切皮时若出现心率（HR）或收缩压（SBP）≥基础值20%视为阻滞失败，以0.5µg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：01D05241）静脉注射补救镇痛。所有TPVB 操作均由同一名超声操作熟练的麻醉医生进行。麻醉维持以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：00a12061）0.1～0.2 µg/（kg·min）持续静脉泵注，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，维持BIS指数在40～60，术毕停用麻醉药物。术中静脉输注复方氯化钠，输注速率为6 mL/（kg·h）。维持平均动脉压（MAP）和心率（HR）不超过基础值的± 20%，若术中MAP或HR 超过基础值的20%，静脉注射0.5µg/kg 芬太尼；若术中MAP 低于基础值的20%，静脉注射去氧肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，批号：07210601）0.05 mg；若术中HR 低于基础值的20%，静脉注射阿托品（安徽长江药业有限公司，批号：21052206）0.5 mg。两组手术均由同一组泌尿外科医生完成。所有患者术毕不使用静脉催醒药物，待患者意识、肌力恢复正常后拔除气管导管送返病房。术后镇痛：若术后VAS评分≥3分，给予氟比洛芬酯（武汉大安制药有限公司，批号：52104182-1）50 mg静脉注射。

1.3 观察指标 记录拔除气管导管后第0、2、4、8、12 h 静息及咳嗽时 VAS 评分（0 分为完全不痛，10 分为难以忍受的剧痛）；记录术中麻醉药物和血管活性药物消耗量；记录术后氟比洛芬酯消耗量和首次补救镇痛的时间，记录术后第1 天的恢复质量（QoR40），观察术后恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制和低血压等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。正态分布计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组内不同时点间比较采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术后疼痛情况比较 T组与C组手术时间分别为（95.3±29.7）、（90.6± 30.8）min，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后拔除气管导管0、12、24 h 两组静息和咳嗽时VAS 评分差异无统计学意义（P均＞0.05）；T 组术后2、4、8 h 静息和咳嗽时 VAS 评分低于 C 组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组术后VAS评分比较（分，）

表1 两组术后VAS评分比较（分，）

注：与C组同时点比较，*P＜0.05。

n组别T组0 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h C组0 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS评分静息咳嗽30 0.6±0.7 1.4±0.7*1.9±0.8*2.4±0.9*1.6±1.0 0.8±0.8 1.0±0.9 2.0±1.0*2.6±1.0*3.1±1.1*2.6±0.9 1.5±1.0 30 1.4±1.0 3.4±1.0 4.0±0.8 4.3±0.9 2.7±1.1 1.8±0.8 1.0±0.9 2.4±1.0 3.1±0.8 3.4±1.0 1.7±1.0 0.8±0.9

2.2 两组术后补救镇痛情况比较 术中丙泊酚、瑞芬太尼和去氧肾上腺素消耗量T 组与C 组差异无统计学意义（P均＞0.05），芬太尼消耗量T 组少于C 组（P＜0.05），见表2。两组术中均未使用阿托品。T组与C 组术后首次补救镇痛时间分别为（7.4±1.6）、（4.2 ± 0.9）h，氟比洛芬酯消耗量分别为（44.7 ±13.4）、（86.6 ± 16.2）mg，T 组术后首次补救镇痛时间迟于C 组，术后24 h 氟比洛芬酯总消耗量少于C组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

表2 两组术中麻醉药物、血管活性药物用量比较（）

表2 两组术中麻醉药物、血管活性药物用量比较（）

组别n T组C组30 30 t P丙泊酚（mg）389.5±126.5 383.7±103.8 2.040 0.077芬太尼（µg）60.4±18.4 106.6±28.4-7.478 0.001瑞芬太尼（µg）755.6±87.3 784.2±92.5-1.232 0.223去氧肾上腺素（mg）0.2±0.2 0.3±0.5-0.850 0.399

2.3 两组术后恢复质量和不良反应比较 T组与C组术后 24 h QoR40 评分分别为（189.7 ± 12.4）、（177.3 ± 10.9）分，T 组 QoR40 评分高于 C 组（P＜0.05）。T 组术后恶心、呕吐 1例，C 组术后恶心、呕吐1例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后均无瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制和低血压等情况。

3 讨论

PCNL 是目前治疗复杂肾结石的首选方案，但接受PCNL 治疗的患者围手术期往往存在较强的急性疼痛，处理围手术期急性疼痛的方式包括多种静脉镇痛药物的应用、硬膜外镇痛、周围神经阻滞等［6］。TPVB 是胸外科、乳腺外科等重要的围手术期镇痛手段，通过在相应胸椎旁间隙注入局麻药，阻滞相应节段的运动、感觉和交感神经，阻断手术操作引起的有害刺激向中枢神经传导［7］。近年来，TPVB 在PCNL 手术中的应用逐渐增多，ELBEALY 等［8］研究表明，与硬膜外麻醉相比，TPVB 可以缓解患者的急性疼痛，减少术后吗啡的用量。本研究中，我们选择TPVB 作为PCNL 围手术期的镇痛方法，并评估了TPVB 对围术期急性疼痛、阿片类药物用量和患者术后恢复质量的影响。

研究表明，局麻药可通过肋间隙或硬膜外间隙扩散到注射节段相邻的上方或下方椎旁间隙，在使用 15～20 mL 或 0.3 mg/kg 的 0.375%～0.5% 布比卡因进行单点椎旁神经阻滞产生的阻滞效果和等剂量多点注射的 TPVB 类似［9-10］。同时 TPVB 在超声引导下操作，在提高神经阻滞成功率同时降低了TPVB神经损伤、气胸和全脊髓麻醉等并发症的发生率。

PCNL 手术中肾造瘘通道往往建立在腋后线第10 肋至第 12 肋区间［11］。肾脏的感觉传入到脊髓T10～T11节段，并在相应的皮肤节段区被感知。为了满足PCNL 术后镇痛需求，本研究选择0.375%罗哌卡因15 mL 于T11椎旁行超声引导下单点TPVB，局麻药可通过脂肪组织在相邻节段椎旁间隙内扩散，阻滞平面可达到T9～L1水平，能有效阻滞肾区的大部分传入纤维，达到缓解PCNL术后急性疼痛的目的。

本研究中，与C 组相比，术后2、4、8 h 静息和咳嗽时的VAS评分均较低，说明TPVB 能为PCNL 手术提供有效术后镇痛，但镇痛持续时间有限。术后12 h，两组静息和咳嗽时的VAS 评分比较差异无统计学意义，这一结果与AK 等［12］研究相似，原因可能是采用了单次给药的方式，且罗哌卡因作用时长有限。采用连续椎旁阻滞的方式可能延长术后镇痛时间，但连续椎旁阻滞亦存在导管置入后移位、感染风险增加等问题。术中两组丙泊酚和瑞芬太尼用量以及去氧肾上腺素用量差异无统计学意义，说明TPVB 对血流动力学无明显影响，可能是由于其仅对术侧躯体神经有阻滞作用，对交感神经的阻滞作用和心肌、血管的舒缩功能影响较小［13］。而术中两组芬太尼的用量差异较大，可能与TPVB 能阻断手术操作造成的有害性刺激向中枢神经系统传递的作用机制有关。

研究表明，TPVB 能降低术后恶心、呕吐等不良反应发生率［14］。本研究中，两组术后恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义，尽管术中T 组芬太尼消耗量明显少于C组，但本研究样本量较小，且两组术后补救镇痛药物为非阿片类药物，一定程度上减少了术后恶心、呕吐的发生率。

QoR40采用访问问卷的形式对手术患者术后恢复质量进行一系列评估，主要包括情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛感受等，总分200分，共 40 项问题，每项 1～5 分［15］。一项荟萃分析表明，QoR40作为评估围手术期恢复质量的测量工具，具有有效性好、可靠性高、精密性强且使用方法简单等特点，在各类手术中都获得了广泛应用［16］。本研究中，与C组相比，T组术后第1天QoR40评分较高，说明TPVB 能提高PCNL 术后早期恢复质量，分析原因可能是术后急性疼痛得到有效缓解，患者术后身体舒适度提高。

综上所述，TPVB 作为围手术期多模式镇痛方案的一部分，和普通全麻相比，能有效缓解PCNL 患者术后急性疼痛，并减少术中阿片类药物使用量。且TPVB 能提高PCNL 患者术后早期恢复质量，改善患者住院体验。但本研究存在一定局限性，首先样本量较小，未能观察到其他研究中提到的TPVB 对于减少术后恶心、呕吐发生率的优势。其次，本研究中TPVB 是在全身麻醉后进行的，无法通过皮肤感觉变化来准确判断具体的阻滞范围。围术期急性疼痛控制不佳易转变为慢性疼痛，TPVB 在胸外科、乳腺外科手术中已被证实能明显缓解患者的围术期急性疼痛，因此选择TPVB 作为减轻PCNL 围术期急性疼痛的主要镇痛方法。