改良Alvarado评分联合CT多平面重建在儿童急性阑尾炎中的诊断价值

裴大兵 张翼臻 邱声涛 熊 春 王冬芽 肖仁顺 贺咏宁 张旭华

1.井冈山大学附属医院普外科，江西吉安 343000；2.井冈山大学附属医院病理科，江西吉安 343000；3.井冈山大学附属医院影像科，江西吉安 343000

儿童急性阑尾炎是指小于14 周岁的儿童发生的阑尾炎。 在儿童急性阑尾炎中，约29%的患儿无恶心呕吐，约50%的患儿无转移性腹痛及反跳痛[1]，44%的儿童急性阑尾炎的实验室检查指标缺乏典型变化[2]。因其缺乏典型的临床表现及实验室检查指标导致诊断急性阑尾炎困难[3]，而且患儿年龄小对于病史的表达不准确，从而导致儿童急性阑尾炎误诊率高、穿孔率高及并发症多[4-5]。 儿童急性阑尾炎发病越久，阑尾更易坏疽或穿孔， 时间每增加12 h 穿孔风险增加5%，延误儿童急性阑尾炎的诊疗[6-7]，尤其复杂性儿童急性阑尾炎严重损害患儿的身体健康，增加治疗难度甚至增加患儿的死亡率[8]。 因此早期准确诊断急性阑尾炎是改善预后的重要保障。目前急性阑尾炎临床常用的评分系统是Alvarado 评分， 敏感性高但特异性低，CT 诊断急性阑尾炎敏感性及特异性均高[9]，但未见应用于儿童急性阑尾炎诊断的文献报道，所以本研究以Alvarado 评分联合多平面重建（multi-planner reformation，MPR），探讨儿童急性阑尾炎研究，旨在为临床应用提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年9月井冈山大学附属医院普外科收治的116 例疑似急性阑尾炎患儿，其中男69 例，女47 例；年龄4～14 岁，平均（9.28±3.14）岁。 纳入标准：①有疑似急性阑尾炎腹痛症状的患儿；②有急性阑尾炎手术切除指征的患儿，家属同意行阑尾切除术并行病理检查；③就诊时未行其他治疗（如使用抗生素、解热镇痛药等）。排除标准：①不能配合CT 检查的患儿； ②合并有其他基础疾病患儿；③既往有腹部手术史患儿；④认知或语言障碍、神经损伤史；⑤有腹部CT 检查禁忌证者。 患儿家属自愿参与本研究并签署同意书。本研究经井冈山大学附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 Alvarado 评分诊断 所有腹痛患儿均接受改良Alvarado 评分系统[10]评分，改良Alvarado 评分系统：转移性右腹痛1 分，厌食或纳差1 分，恶心呕吐1 分，右下腹压痛1 分，右下腹反跳痛2 分，体温升高（≥37.3℃）1 分，白细胞计数＞10×109/L 1 分，中性粒细胞百分比≥75% 2 分。 Alvarado 评分≥7 分诊断为急性阑尾炎。

1.2.2 MPR 诊断 患儿行腹部MPR 检查， 急性阑尾炎的MPR 诊断标准[11]：①阑尾肿大增粗（直径＞6 mm）；②阑尾壁增厚（同心圆样分层、管状结构消失）；③阑尾结石（腔内单发或多发高密度影）；④阑尾周围炎症浸润等（箭头征、盲肠条带征、周围脂肪密度增高、结肠后筋膜增厚、回盲部淋巴结肿大，阑尾周围脓肿）。符合以上3 个或3 个以上标准可诊断为急性阑尾炎。

1.2.3 Alvarado 评分联合MPR 诊断 入院后患儿均行Alvarado 评分诊断及腹部MPR 检查，符合Alvarado 评分≥7 或者MPR 符合3 个或者3 个以上CT 诊断标准可诊断为急性阑尾炎。

1.3 观察指标及评价标准

以术后病理诊断作为“金标准”，比较Alvarado 评分诊断、MPR 诊断及联合诊断对急性阑尾炎诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。其中，灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%， 阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%，阴性预测值=真阴性例数/（假阴性例数+真阴性例数）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；计数资料用率表示， 组间整体比较采用χ2检验， 若期望值＜5 时行Fisher 精确检验， 多组率的两两比较采用Bonferroni方法校正，检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/3=0.017。

2 结果

2.1 Alvarado 评分、MPR 诊断及联合诊断的结果

116 例疑似急性阑尾炎患儿中，109 例经金标准确诊。 Alvarado 评分、MPR 诊断及联合诊断的结果见表1。 结果显示，Alvarado 评分诊断阳性83 例，MPR诊断阳性98 例，联合诊断阳性107 例。

表1 Alvarado 评分、MPR 诊断及联合诊断的结果（例）

2.2 Alvarado 评分、MPR 诊断及联合诊断的诊断价值的比较

联合诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值高于单纯Alvarado 评分系统诊断及MPR 诊断,差异有统计学意义（P＜0.017）（表2）。

表2 Alvarado 评分、MPR 诊断及联合诊断的诊断价值比较[%（n/N）]

3 讨论

改良Alvarado 评分系统是以急性阑尾炎的临床症状、体征及实验室检查结果为基础制定而成的。 目前应用于急性阑尾炎诊断不明确时，该评分系统可用于急性阑尾炎病程中对患者进行反复评估，以了解病情动态改变[12-13]。在急性阑尾炎的诊疗过程中，已经广泛采用评分系统，可以较好地帮助外科医师对急性阑尾炎的严重程度及是否需要手术提供更好的证据[14-15]。Tekeli 等[16]研究显示改良Alvarado 评分系统可用于降低阴性阑尾切除率,其得分在7 分以上更具有参考价值。 本研究中也是采用Alvarado 评分≥7 分诊断为急性阑尾炎，改良Alvarado 评分诊断急性阑尾炎灵敏度为76.1%、特异度为57.1%。 与田晖等[17]研究结果相近。 但是仍有29 例诊断错误， 故单纯采用改良Alvarado 评分系统灵敏度不是十分理想。 CT 扫描后可以进行MPR，MPR 图像有助于阑尾基部的位置、阑尾大小及空间走向、周围脂肪中的渗出的显示，从不同角度观察阑尾的位置和形态，MPR 能明显提高诊断阑尾炎的特异度、灵敏度及准确度[11,18]。 本研究MPR诊断急性阑尾炎灵敏度为89.9%、 特异度为71.4%。与许永明等[19]研究结果相仿。MPR 诊断结果明显高于Alvarado 评分诊断结果，提示MPR 诊断效果优于Alvarado 评分系统。

改良Alvarado 评分联合MPR 能提升诊断效果。本研究中两者联合诊断急性阑尾炎灵敏度为98.2%、特异度为85.7%、阳性预测值为99.1%、阴性预测值为75.0%。 较改良Alvarado 评分及MPR 单一诊断急性阑尾炎灵敏度、特异度均有明显的提高。 并且两者联合诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与单纯改良Alvarado 评分及MPR 比较， 差异有统计学意义（P＜0.017）。 这是因为两种诊断方式联用可有效弥补单一诊断的不足， 对提高临床诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均有积极作用。

综上所述， 改良Alvarado 评分联合MPR 在患儿急性阑尾炎诊断中有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，为临床诊疗提供可靠依据，值得在临床工作中推广应用。