胰岛素泵联合瞬感扫描式葡萄糖监测系统在糖尿病患者中的应用效果

李丽杰 邢艳红 初晓芳

大连理工大学附属大连市中心医院内分泌病房，辽宁大连 116031

糖尿病是临床常见的慢性代谢性疾病，久病可出现多器官功能障碍和代谢紊乱，影响生活质量。 胰岛素泵（即持续皮下胰岛素输注系统）是模拟人体生理的胰岛素分泌形式，短期内可将糖尿病患者的血糖稳定在正常范围内， 是目前治疗糖尿病的有效手段，被广泛应用[1]。 然而胰岛素泵的应用增加了患者低血糖或高血糖的发生率，易引起血糖波动，应用胰岛素泵的过程中动态观察患者血糖变化可有效降低患者不良反应，提高应用胰岛素泵的安全性[2]，因此糖尿病患者的血糖监测尤为重要。常用的血糖监测方法包括自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）、糖化血清蛋白（glycated albumin，GA）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）的测定以及持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）[3]。SMBG是血糖监测的基本形式，但SMBG 依从性较差，难以获得患者动态连续的数据，因而无法精准地指导临床决策[4-5]。 瞬感扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）系统是通过葡萄糖传感器探头监测皮下组织间液的葡萄糖浓度， 来反映血糖水平的新型CGM 检测系统。 通过轻轻一扫，一秒钟就可以获取患者实时的葡萄糖值，被称之为“瞬感”。 且无高低血糖报警干扰、不需扎指尖血糖校正[6]，可提供14 d 的动态血糖图谱[7]。 FGM 系统可以实时获取患者的血糖、发现无症状低血糖，提供24 h 血糖变化趋势图、每日图谱和每日的TIR 指标， 清晰的图谱为临床治疗护理提供了依据。 本文选取大连市中心医院内分泌病房住院的117 例应用胰岛素泵治疗的糖尿病患者作为研究对象，探讨胰岛素泵联合FGM 在糖尿病患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年10月至2021年6月大连医科大学附属大连市中心医院收治的117 例糖尿病患者的临床资料，按照干预方式分为观察组（n=58）和对照组（n=59）。 观察组中，男34 例，女24 例；平均年龄（57.78±4.67）岁；平均病程（13.28±3.26）年；2 型糖尿病55 例，1 型糖尿病1 例，妊娠糖尿病2 例。 对照组中，男29 例，女30 例；平均年龄（56.39±5.41）岁；平均病程（13.66±4.04）年； 2 型糖尿病57 例，1 型糖尿病1例，妊娠糖尿病1 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合糖尿病的诊断标准[4]；②年龄≥18 岁。 排除标准：①对胰岛素泵贴、胰岛素、消毒剂材料过敏者；②正在使用其他类型CGM 设备患者；③不愿意佩戴FGM 者； ④对FGM 探头材料过敏者；⑤严重水肿、严重心、肝、肾功能衰竭及糖尿病酮症、高血糖高渗状态综合征等急性并发症者。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 单纯佩戴胰岛素泵治疗，胰岛素泵的应用与管理方法如下。（1）胰岛素泵培训管理：①定期组织科室医护人员进行培训；②制订分层次培训计划及考核；③制定胰岛素泵使用规范。 （2）安装：全体医护人员均掌握胰岛素的安装、植入过程，使用注意事项。评估内容：包括患者意识状态、生命体征、配合程度、穿刺皮肤状况等。（3）胰岛素泵应用管理：①当班责任护士负责每餐大剂量的输注与回顾；②医生负责胰岛素泵基础量的调整；③责任护士负责胰岛素泵的基础量回顾、胰岛素泵的状态检查，包括胰岛素是否充足，电池量是否充正常，基础率设置是否符合医嘱、局部皮肤与管路通畅情况的检查等。（4）患者宣教：①患者每天填写血糖监测日记，当患者血糖＞15.0 mmol/L 或血糖≤4.4 mmol/L 时，密切观察血糖变化情况，与医生沟通是否调整胰岛素泵的剂量；②摘泵做影像学检查；③管路避免打折、扭曲、受压、牵拉、拽等，如有报警及时通知医护人员；④局部皮肤避免摩擦、压迫、出汗等；⑤胰岛素泵避免摔、磕碰。（5）胰岛素泵使用结束由护士负责撤除及消毒、基础率归零等操作。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上同时佩戴FGM，FGM的应用与管理方法如下。 （1） 由护士负责FGM 的佩戴、巡视、数据同步与下载，医生负责解图。（2）瞬感监测系统介绍：包括植入皮下的传感器探头和扫描式的触屏阅读器。FGM 每隔15 min 即可保存一个数据，实时获取瞬时葡萄糖值， 阅读器上可显示8 h 趋势图，医院版可获取24 h 的趋势图[3]。 本研究采用的是医院版触屏扫描仪。 最长可佩戴14 d， 存储器最长存储90 d；监测数据下载后系统软件报告包括：动态葡萄糖图谱、每日葡萄糖总结、葡萄糖波动趋势图等[8-9]。（3）患者的评估：评估患者上臂背侧的皮肤情况，植入部位应避开瘢痕、硬结、感染等部位，并避开上臂三角肌； 对于消瘦或上肢活动障碍的患者给予植入腹部，避开脐周7.5 cm 及胰岛素泵植入部位对侧。 （4）探头植入： 由工作三年以上的专科护士为患者进行FGM监测探头的植入。 评估后将传感器植入患者上臂背侧，妥善固定，启动新的传感器，植入1 h 后用扫描仪扫描传感器即可读取数据。（5）宣教：①避开磁共振等放射性检查患者；②水下活动时间＜30 min，避免蒸桑拿；③佩戴侧避免躺卧时受压、测量血压等，穿着宽松衣服；④根据患者的理解能力、年龄、病程、教育程度、心理状况等合理评估并给予个性化的护理，提高患者对监测的依从性[10]。 （6）监测管理：①责任护士负责新建患者信息；②患者手机关注“顺谱调糖”公众号，病区走廊配备两台瞬感扫描仪，患者可随时查看自己的血糖；责任护士指导患者下载及查看可视化血糖分析报告（ambulatory glucose profile，AGP）图谱；③每日早7:30 由专职护士负责瞬感同步，每日医生拿IPAD 进行瞬感数据分析；④责任护士根据患者的血糖图谱指导患者生活方式的影响及调整。⑤出院前一日由专职护士进行瞬感数据下载，出院后由标准化代谢性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）护士负责图谱打印，MMC 门诊医生负责图谱解读、 分析。（7）瞬感的报告解读与分析：2017年“持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识” 中推荐FGM 监测结果使用AGP 来呈现[11]。 ①报告主要包含两部分：葡萄糖图谱及14 个血糖相关数据，可反映血糖稳定性、血糖达标情况及血糖波动（四分位数间距及十分位数间距）等。②标准化的报告可提供单日的葡萄糖目标范围时间（time in range，TIR），TIR 指葡萄糖在目标范围内时间占全天时间的百分比和14 d 的平均TIR。③第25～75 个百分位数葡萄糖曲线 （四分位数间距指中位数葡萄糖曲线正上方和正下方较深的蓝色区域）， 内距（inter-quartile range，IQR）区间越宽，提示这一区域内葡萄糖变异大，一般受口服药或胰岛素素等固有因素影响，需要调整治疗方案；第10～90 个百分位葡萄糖曲线：IQR 区间越宽，提示这一区域内葡萄糖变异大，受偶然事件影响：即饮食、运动等行为方式等影响[6]。④《2017 中国持续葡萄糖监测临床应用指南》推荐FGM 应用三步法读图：一先看血糖达标时间(蓝色区域），即血糖的中位数曲线与目标范围之间的差距；二看血糖波动，包括稳定性与变异性；三后看低血糖风险[12]。AGP 图谱解读“六步法”：第四步调整药物治疗；第五步调整生活方式；第六步患者参与，可以建议患者作息规律、 合理饮食和适当运动及严格的遵医行为。 ⑤低血糖或高血糖事件：了解葡萄糖异常发生的时间。 葡萄糖＜4.0 mmol/L,需警惕低血糖，必要时复测血糖，葡萄糖＜3.0 mmol/L，需要紧急采取临床措施；葡萄糖＞13.9 mmol/L 时，需要采取临床措施，高血糖多发生于餐后[4，12]。 ⑥瞬感治疗糖尿病推荐顺序：减少低血糖风险-降低血糖波动-控制血糖整体达标。

两组患者干预至出院。

1.3 观察指标及评价标准

患者均使用西门子全自动生化分析仪Advia Chemistry XPT 进行静脉血化验；采用拜安康血糖仪进行指尖血糖测定；观察组患者同时采用美国雅培公司的辅理善瞬感扫描式监测系统FGM 进行瞬感扫描，共佩戴14 d。①比较两组患者入院时、出院前、出院后3 个月的空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）和餐后2 小时血糖（2 h post-meal blood glucose，2 h PG）；②比较两组患者入院时、出院后3 个月的HbA1c、三酰甘油（tria cylglycerol，TG)、总胆固醇（total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）；③比较两组患者的低血糖事件发生情况、测血糖次数、血糖达标时间和住院时间。 低血糖事件发生率为每日血糖≦3.9 mmol/L的次数占总测血糖次数的百分率；血糖达标的标准为FPG 4.4～7.0 mmol/L 和2 h PG＜10.0 mmol/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血糖指标的比较

入院时两组患者的FPG、2 h PG 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院前、出院后3 个月的FPG、2 h PG 均低于入院时，且观察组出院后3 个月的FPG、2 h PG 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间点血糖指标的比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者不同时间点血糖指标的比较（mmol/L，±s）

注 与本组入院时比较，aP＜0.05；FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 小时血糖

组别 FPG 2 h PG观察组（n=58）入院时出院前出院后3 个月对照组（n=58）入院时出院前出院后3 个月10.52±2.10 7.16±1.15a 7.88±0.83a 16.84±2.51 10.94±1.22a 11.67±1.31a t 两组入院时比较值P 两组入院时比较值t 两组出院前比较值P 两组出院前比较值t 两组出院后3 个月比较值P 两组出院后3 个月比较值10.66±1.80 7.29±0.37a 8.38±1.11a 1.431 0.555 1.511 0.096 2.773 0.005 17.08±2.24 11.21±0.90a 12.95±1.42a 0.211 0.856 1.328 0.204 5.055＜0.001

2.2 两组患者不同时间点HbA1c 及血脂指标的比较

入院时两组患者的HbA1c 及各项血脂指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组患者出院后3个月的HbA1c、TG、TC、LDL 均低于入院时，且观察组出院后3 个月的HbA1c、TG、LDL 低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者出院后3 个月的TC、HDL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点HbA1C 及血脂指标的比较（±s）

表2 两组患者不同时间点HbA1C 及血脂指标的比较（±s）

注 与本组入院时比较，aP＜0.05；TG：三酰甘油；TC：总胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白

组别 HbA1c（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL（mmol/L） HDL（mmol/L）观察组（n=58）入院时出院后3 个月对照组（n=58）入院时出院后3 个月7.79±1.09 7.16±0.33a 2.83±0.54 2.22±0.58a 5.22±0.79 4.78±0.39a 3.14±0.37 2.73±0.41a 0.96±0.05 0.98±0.06 t 两组入院时比较值P 两组入院时比较值t 两组出院后3 个月比较值P 两组出院后3 个月比较值7.91±0.56 7.51±0.28a 1.321 0.184 6.075＜0.001 2.87±0.45 2.63±0.34a 1.465 0.148 4.738＜0.001 5.30±0.51 4.86±0.33a 0.609 0.517 1.124 0.257 3.24±0.34 3.01±0.27a 1.523 0.131 4.541＜0.001 0.97±0.06 0.98±0.05 1.160 0.240 1.240 0.210

2.3 两组患者相关临床指标的比较

两组患者的低血糖事件发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）； 观察组的血糖达标时间长于对照组，每日测血糖次数少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者相关临床指标的比较（±s）

表3 两组患者相关临床指标的比较（±s）

组别 低血糖事件（%）每日测血糖次数（次/d）血糖达标时间（d）住院时间（d）观察组（n=58）对照组（n=58）t 值P 值5.14±10.25 6.00±9.44 0.482 0.631 3.78±0.86 6.86±0.96 18.377＜0.001 3.86±0.47 3.17±0.45 8.093＜0.001 6.73±0.83 7.53±1.0 4.285＜0.001

3 讨论

血糖管理策略旨在解决慢性高、低血糖及血糖变异性[13-15]。 胰岛素泵是模拟人体正常胰岛素生理分泌规律，持续向患者输注胰岛素。 胰岛素泵的应用能避免反复注射胰岛素对患者的痛苦，且降低因反复穿刺引起的感染及由此产生的紧张、焦虑情绪[16]。 在应用胰岛素泵的过程中应用FGM 监测患者血糖水平可使降血糖更加安全，避免低血糖或高血糖的发生。 但胰岛素泵作为贵重仪器及专科设备使用中患者宣教、医护的培训、与医技科室的交接等尤为重要，是保证佩戴的安全性、准确性的保证。由于FGM 可较长时间佩戴且无需指尖血糖进行校准，已越来越多地用于糖尿病的管理[17]。 有研究发现[18]，患者在第12 个月时SMBG监测从3.9 次/d 减少至0.1 次/d， 使用传感器扫描的中位次数为5.7 次/d。

FGM 的特点：①不需指血校准，减少了因校准误差对监测结果的影响。减少了患者反复指尖穿刺的痛苦，提高了监测的依从性。 ②FGM 费用低于CGM，降低了使用成本[3]。③FGM 操作快捷、携带方便。④随时了解患者的即时血糖值及血糖波动趋势，通过观察阅读器上的“↗”图标或“↘”图标预测接下来15 min 血糖波动趋势、提前干预，预防高低血糖的发生[19]。 ⑤监测系统数据下载后报告包括：AGP 指标概要、日趋势图、葡萄糖波动趋势解析、每日葡萄糖总结等，血糖监测由过去的点血糖向血糖趋势或血糖曲线转变。可以及时发现隐匿的高、低血糖情况[20]，便于医务人员及早干预患者异常血糖，为医护人员综合评价个体血糖水平提供依据。 ⑥FGM 有助于减少患者发生低血糖的频率，并降低HbA1c 水平，提高患者生活质量。 本研究中观察组的58 例患者除3 例要求出院时撤除传感器探头外，其余55 例出院后继续佩戴，于医院复诊后下载生成报告，血糖达标理想。

胰岛素泵联合FGM 在糖尿病患者临床应用较多，本研究旨在比较两组患者不同的应用效果。 两组患者出院前、 出院后3 个月的FPG 及2 h PG 均低于入院时； 观察组出院后3 个月的FPG 及2 h PG 血糖低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组患者出院后3 个月的HbA1c、TG、TC、LDL 值均低于入院时。 出院后3 个月观察组较对照组患者血糖、HbA1c明显改善，这与张小雪等[21]的研究结果相同，但血糖较出院前稍差。 观察组出院后3 个月的HbA1c、TG、LDL 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组出院后3 个月的TC、HDL 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组患者的低血糖事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示佩戴胰岛素泵的低血糖发生率与是否佩戴FGM 无直接相关性。 观察组可获取无症状低血糖、 保障患者的血糖平稳、血糖达标时间较长，缩短了平均住院时长，减少患者指尖血糖监测频率，减轻患者痛苦。 出院后3 个月的血脂水平两组患者均有所改善，但血胆固醇、高密度脂蛋白差异不大，分析可能与用药、生活方式、患者认知、疾病认知等有关。查阅文献发现，应用动态血糖监测系统和（或）胰岛素泵治疗糖尿病患者的随访研究，大多随访血糖、糖化血红蛋白等，关于血脂的随访较少，且研究发现，女患者佩戴14 d 的完整率及复诊、治疗的依从性高于男性患者[22]。

本研究的不足之处在于， 在FGM 应用之初，由于缺乏经验，有探头脱落导致监测数据不完整、厂家赔付后继续佩戴的病例，后期通过摸索发现，为提高传感器连接皮肤处的稳固性，传感器在佩戴前最好用肥皂水清洁皮肤，并用酒精棉片擦拭、待干，以去除皮肤上的污垢、油渍以及汗水，尤其是肥胖皮脂腺分泌旺盛、皮肤干燥脱屑等患者。 利用透明3M 敷贴固定可加强探头与皮肤接触的稳固性。 但需注意透明敷贴不能紧贴皮肤，以免压迫探头，造成探针移位。 本研究拖延时间较长，且病例数较少，希望有大数据的支撑。

综上所述， 胰岛素泵联合FGM 较单独佩戴胰岛素泵患者出院后能够更好地了解个体的血糖规律，生化指标改善，患者复诊率、依从性及重视程度提升，更利于疾病控制。