我国三甲医院呼吸机相关性肺炎发生率现状调研

——胡晓科 尚文涵 吴志军 王 政 李 伟 张海燕 么 莉* 高凤莉*

2020年8月，国家卫生健康委员会发布《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》，其中之一为“呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associate Pneumonia，VAP)发生率”[1]。VAP是指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气48 h后发生的肺炎，包括发生肺炎48 h内曾使用人工气道进行机械通气[2]。VAP是接受有创机械通气患者常见且严重的并发症之一，也是常见的医院获得性感染之一[3-4]。VAP发生会增加危重症患者死亡风险，延长患者住院时间，进而加重患者经济负担[5-6]，直接影响患者安全和医疗与护理质量。利用质控指标数据开展质量管理工作，有利于提升医疗质量管理科学化水平。2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心构建了国家护理质量数据平台[7]。本研究利用国家护理质量数据平台，回顾性分析了2014年-2019年我国三甲医院VAP发生率情况，以期为医院感染控制和护理质量管理提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究资料来自于国家护理质量数据平台2014年-2019年各医院上报的所有原始数据集。国家卫生健康委医院管理研究所要求，参与国家护理质量数据平台建设、数据采集工作的进修人员经过申请审批后，才具备匿名使用相关数据的资格。因参与上报的部分医院缺少某年度数据,为保证历年数据前后的可比性,本研究选取2014年-2019年各季度均完整上报数据的三甲医院，共计305家，涉及全国29个省(自治区、直辖市)(未包含宁夏回族自治区和青海省)，其中：东部地区医院157家，中部地区医院75家，西部地区医院73家。所有数据均为匿名分析。纳入分析的变量包括医院分布地区、医院编制床位数、VAP发生率等。VAP发生率计算公式如下：

1.2 统计学方法

使用Stata 14.0统计软件对数据进行分析。本研究中VAP发生率不服从正态分布，采用中位数和上下四分位数描述。由于VAP发生例次数观察样本量较大, 且发生率较低，故使用Poisson法进行回归分析[8]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体VAP发生率情况

从年度来看，2014年-2019年，我国三甲医院VAP发生率中位数呈持续下降趋势，从2014年的7.02‰降低至2019年的3.40‰。从季度来看，2014年—2016年，各年度第二季度VAP发生率中位数均为当年四个季度最高值。见表1。

表1 2014年-2019年我国三甲医院VAP发生率/‰

2.2 不同地区医院VAP发生率情况

纵向来看，2014年-2019年，东部地区和中部地区医院VAP发生率中位数逐年下降，西部地区医院VAP发生率中位数出现波动，但总体呈下降趋势。横向来看，除2014年外(中部地区医院最高)，其余各年份VAP发生率中位数均为西部地区医院最高；除2014年(东部地区医院最低)和2015年(东部地区医院最低)外，其余各年份VAP发生率中位数均为中部地区医院最低。见表2。

表2 2014年-2019年不同地区三甲医院VAP发生率/‰

2.3 不同规模医院VAP发生率情况

纵向来看，2014年-2019年，编制床位数为≤1 000张和>2 000张医院VAP发生率中位数逐年下降，编制床位数为>1 000张～≤2 000张医院VAP发生率中位数出现波动，但总体呈下降趋势。横向来看，除2014年外(编制床位数为≤1 000张医院最高)，其余各年份VAP发生率中位数均为编制床位数为>1 000张～≤2 000张医院最高。见表3。

表3 2014年-2019年不同规模三甲医院VAP发生率/‰

2.4 VAP发生率与年份、医院分布地区、季度、编制床位数回归分析

Poisson回归分析赋值情况见表4。如表5所示：控制年份因素后，2015年-2019年VAP发生风险分别是2014年的0.93倍、0.84倍、0.74倍、0.72倍、0.61倍(均P<0.05)，表明全国三甲医院VAP发生率呈逐年下降趋势；控制地区因素后，中部和西部地区医院VAP发生风险高于东部地区(均P<0.05)；控制季度因素后，第二季度VAP发生风险高于第一季度(P<0.05)，第四季度VAP发生风险低于第一季度(P<0.05)；控制医院编制床位数后，>1 000张～≤2 000张床位医院VAP发生风险是≤1 000张床位医院的1.06倍(P<0.05)。

表4 2014年-2019年我国三甲医院VAP发生率Poisson回归分析变量赋值

表5 2014年-2019年我国三甲医院VAP发生率Poisson回归分析

3 讨论

3.1 我国三甲医院VAP发生率逐年下降

本研究结果显示，2014年—2019年我国三甲医院VAP发生率呈逐年下降趋势。分析原因为：第一，“十三五”期间我国卫生行政部门出台了《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等文件，促使医院感染管理工作步入制度化轨道。第二，在国家政策制度指引下，医疗机构对医院感染管理的重视程度提高，不断完善了院内感染管理制度及组织架构，加强了对医务人员感染管理知识的培训，为降低VAP发生率奠定了基础。第三，护理人员是医院感染防控措施的主要实施者，有效的护理管理可降低医院感染发生率[9]。全国护理质量促进联盟系统梳理了VAP危险因素和预防措施，形成了以循证为基础的集束化护理措施，有效降低了VAP发生率[9]。

医院感染应追求“零容忍”目标。虽然我国三甲医院VAP发生率逐年下降，但仍有改进空间。建议：一方面，医疗机构应持续完善VAP感染监测与报告制度，加快信息化建设，形成数据监测、问题分析、改进、评估、再改进的持续质量改进工作机制；另一方面，医疗机构应依据诊疗特点，完善VAP感染风险评估制度，定期筛查、预判VAP感染风险，合理调整或设定干预目标。

3.2 我国三甲医院VAP发生率存在地区差异

本研究发现，西部地区医院VAP发生率最高，东部地区医院最低，可能与地区经济水平有关。张之阳等[10]认为，经济较差地区往往存在环境卫生状况差、手卫生不到位、疾病预防知识欠缺、相应设施和医疗资源不足、有创器具和抗菌药物长时间及不恰当应用、管理层对感染防控不够重视等问题，导致VAP发生率较高。此外，有研究[11]发现，国家规范要求落实不严格是医院感染管理与防控工作突出问题之一。因此，西部地区医院应严格落实与执行国家感染管理政策和规范要求。

三甲医院VAP发生率地区间的差异性说明，同质化建设仍是医疗质量管理的一项长期工作。从国家层面而言，有以下两方面建议：一方面，进一步加强全国医疗机构协作，共享优质医疗资源，帮助经济较差地区加强感染防控管理理念建设等；另一方面，以VAP为例，成立由重症医学科、急诊科、感染科、检验科、医务部、护理部等多部门、多专业组成的专家组，共同讨论制定VAP防控国家标准，建立VAP医疗服务标准化体系，同时督促不同地区医疗机构严格落实标准。从医院层面而言，西部地区医院可通过派送人员进修学习、邀请专家实地指导等方式，与东部和中部地区医院寻求合作。

3.3 我国三甲医院VAP发生率因医院规模而异

本研究结果显示，相比于编制床位数≤1 000张医院，编制床位数为>1 000张～≤2 000张医院VAP发生率较高。省属及以上综合医院核定床位多≥1 000张[12]。随着国家分级诊疗等医改政策实施，此类医院已逐步调整收治病种结构，引导科室和医生收治疑难危重症患者，而疑难危重症患者不良事件发生风险相对较高。但本研究结果显示，相比于编制床位数为>1 000张～≤2 000张医院，编制床位数>2 000张医院VAP发生风险较低。参考经济学中等规模陷阱[13]原理，分析原因为：医院小规模阶段(≤1 000张床位)，面临管理难题相对较小。当由小规模发展为中等规模(>1 000张～≤2 000张床位)后，医院内部面临着组织管理机制效率低下或失效、团队核心文化流失、成本—效益下降等多方面挑战，而内部组织复杂性加大，增加了协调各项活动的成本和时间，使得快速应对外界环境变化的能力下降，一定程度上导致管理水平和质量降低，风险事件发生可能性增加。一旦突破中等规模瓶颈，管理质量水平会有所提升。因此，小规模医院应警惕规模扩张带来的负面效应。医院床位规模的扩张，表面上适应了患者日益增长的医疗服务需求,但也可能加重医疗资源配置不合理、制度建设不健全、医疗质量与安全难保障等问题[14]。因此，医院建设应把控好发展建设内涵，做好学科建设、人才队伍建设、支撑条件建设和管理体制机制建设等，以不断提升诊疗水平，降低VAP等不良事件发生风险。

3.4 我国三甲医院VAP发生率呈现季节性变化

医院感染发生有其特有的流行病学特点[15]。本研究结果发现，第二季度和第三季度VAP发生率高于其他季度,呈现季节性变化特点。据此，提出如下建议：首先，目前尚未有研究证实VAP主要致病微生物(如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等)繁殖的季节性，应开展VAP流行病学特点研究。其次，医院管理者可以将VAP预防作为春夏感染防控重点任务，提前部署，合理配置资源[16]，主动制定干预措施。再次，探究VAP发生率季节性变化的可管控因素(如消毒后备用的呼吸机管道储存时间受季节影响[17])，在全面落实医院感染防控规章制度的同时，重点管控此类因素，从而降低VAP发生率。

3.5 本研究局限

本研究局限在于：(1)VAP发生率数据为各医院按季度自行上报，可能存在漏报等情况；(2)VAP发生除受医源性因素影响外，还涉及患者内源性因素，如年龄、基础疾病、意识状态等，由于缺乏此类数据，本研究未展开探讨。