医院绩效管理政策文本量化分析*

——徐桔密 黄伟娜 罗 莉 魏 伟 焦东凌 曹建文*

目前，医院绩效管理研究主要集中在评价考核体系[1-4]及分配机制方面[5-7]，从政策角度探索绩效管理的研究较少。政策工具是公共政策主体为实现既定目标所制定的政策集合。只有选择合适的政策工具并应用实施，才能使政策结果与政策目标保持一致[8]。政策工具理论是政策科学的重点研究领域之一[9]。政策工具为政策文件量化分析提供了新视角，已广泛应用于养老[10]、医联体[11]、分级诊疗[12]、抗菌药物政策[13]等领域。本研究基于政策工具理论，对自2009年以来的医院绩效管理政策进行量化分析，以期为优化我国医院绩效管理政策体系提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与分析方法

以“医院绩效”(包括“绩效考核”“绩效管理”“绩效评估”)、“医院管理”“医院运行”“薪酬”等为关键词在北大法宝网以及国务院、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、国家医疗保障局等相关部委网站，全文检索医院绩效相关政策文件，时间截至2021年7月22日。纳入标准: (1)中央层面以及国家各部委发布的文件；(2)关于医院绩效的意见、通知、纲要、规划、办法等。排除标准：(1)与医院绩效管理关系不密切的具体通知、考核评价工作及指南等；(2)文件中只体现出关键词却无实质政策内容。

采用内容分析法，依据预设的编码体系对所纳入的政策文本内容进行量化分析。由于政府公文有标准的行文规范，故本研究将具体的政策条款作为分析单元。首先，按照发文日期顺序对文件进行编号，其次依据“政策编号-章节号-条款号”对具体条款进行编码。若同一项条款涉及同一分析维度下的不同类目，则重复编码。待编码结束后，按照构建的类目系统将编码归类输入Excel 表格进行统计分析。

1.2 分析框架

1.2.1 政策工具理论 政策工具，又称政府工具或治理工具，是指为实现一定公共政策目标所采用的各种手段的总称[14]。政策工具分析以政策的结构性为基础，以达到政策目标为目的，以“政策目标和具体管理行为、政策现实之间的转化”为研究内容。

1.2.2 政策工具分类 参照Rothwell R等[8]的分类方法，对纳入的政策文件进行梳理，将政策工具分为环境型、供给型和需求型三类。医院绩效受医疗服务提供者(供方)、使用者(需方)、医疗系统及政策导向(环境方)三方影响，基于政策工具理论，围绕三个关键利益方构建公立医院绩效管理政策工具分析框架，如图1。

图1 医院绩效管理政策工具分析框架示意图

2 结果

2.1 政策数量及力度情况

最终纳入政策文件 31份。参考彭纪生等[15]、王薇等[16]的研究方法，按发文机构的层级和数量对医院绩效政策文件的政策力度进行评分，见表 1。其中:政策力度分值最高的是 2009 年中共中央国务院分别颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》以及2016年中共中央 国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》;其次是国务院办公厅颁布的医改重点工作及任务，发文量占 48.39%。

表1 2009年—2021年我国中央及相关部委发布的医院绩效相关政策文件

通过分析(表2)，文件数量及政策力度得分趋势相似，于 2015 年达到峰值。

表2 2009年-2021年医院绩效相关政策数量及政策力度情况

2.2 政策内部结构分析

31 份政策文本梳理出530条条款，其中：供给型政策工具占43.40%( 230 /530) ；需求型政策工具占19.25%( 102 /530) ；环境型政策工具占37.35%( 198 /530) 。具体政策工具中，“分级诊疗”条款频数最高(52条)，其次为“目标规划”(48条)、“收入分配”(41条)，见表3。

表3 2009年-2021年医院绩效相关政策条款频数分布情况

2.3 政策措施或制度分布情况

对政策文件中提及次数较多的具体措施或制度进行梳理，并跟踪其配套政策颁布情况。有14个具体措施或制度提及频数超过6次，且多为当下关注较多的改革措施，其中提及次数最多的为医联体(21次)，涉及医联体的建设、发展、激励、考核、医保支付等，在制度建立、分级诊疗、多元化办医、目标规划等政策工具中都有提及。为缓解医疗资源过度集中，先后提出全科医生(2009年)、社会办医(2012年)、家庭医生签约(2013年)、医养结合(2013年)等相关制度。见表 4。

表4 2009年-2021年14个政策措施或制度分布情况

3 讨论

3.1 坚持以人民健康为目标导向，强化需求方对医院绩效的影响力

本研究发现，三类政策工具应用比例不均衡。供给型政策工具提及频数最多，尤其对“收入分配”和“人才培养”较为关注，具体侧重于核定医疗机构工资总额、确定人员支出占比、不同学科之间及不同岗位之间的差异以及紧缺岗位、高风险和高强度岗位人才培养等方面，医务人员层面还兼顾编制内外人员同岗同薪同待遇、低年资人员的公平性以及激励机制。环境型政策工具中，“目标规划”条款数最多，这与医院属性及其功能定位有关。需求型政策工具使用频数明显少于供给型和环境型政策工具。这提示:当前的医院政策管理中拉动作用还不明显。政策工具选择的影响因素包括:政策目标、政策资源、目标群体、政策执行机构、政策工具应用背景、政策执行者偏好等[17]。建议政策制定者立足医疗服务需求，加强对医疗、医保、医药相关政策及知识的普及宣教，拓宽需求方建言献策的渠道，参考第三方服务机构的评价及建议。值得一提的是，老年人作为医疗服务的重要需求方，在诊疗过程中应着重关注其服务便利性及无障碍性，应采用医养结合方式将需求下沉。此外，建议鼓励多元化办医，以进一步缓解三级公立医院的虹吸现象，营造公平竞争的办医环境。

3.2 关注医院绩效考核，促进区域医疗服务能力提升

政策工具的选择是探寻合适政策路径的过程，政策工具必须与政策问题、内部条件和外部环境相匹配才能达到政策目标[18]。本研究发现，医院绩效政策工具中的“分级诊疗”“目标规划”“收入分配”提及次数较多。分级诊疗和目标规划是从政府介入角度强制性进行资源优化配置，收入分配则是对医务人员医疗行为的直接激励。自 2012年以来，公立医院主管部门制定了科学的绩效考核评价指标体系，在体现公益性的同时，考核内容涵盖医院服务能力、运行绩效、患者满意度等，并将考核结果与院长任免和奖惩、医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩。这使公立医院在面临经济运行压力时，能够通过充分发挥绩效激励指挥棒作用，不断优化考核指标。但如何将绩效考核及评价结果运用于区域目标规划和资源配置中，目前尚缺乏相关政策和实施制度[19]。

3.3 强化政策执行力度，充分发挥政策叠加效应

医改体系庞大且复杂，在改革目标、原则及方向上已达成广泛共识。公立医院改革取得了阶段性成果，但依然存在顶层设计不合理、配套措施间缺乏协调性与可持续性等问题[20]。医院绩效政策文件总体上以国务院办公厅为主要发文部门，具有多个部门共治的特点，医院绩效涵盖了多个环节、多个部门的资源整合和利益分配，政策文件之间在内容上存在相互交叉，又各有侧重。如:多个政策中都提及“两个允许”要求，为医院绩效薪酬分配提供了方向，也从多个角度探索了提高医院绩效水平的途径，包括提升诊疗病种难度、优化医疗行为、整合区域医疗资源等。因此建议:一方面，从立法角度进一步明确各项政策制度及措施的法律权责，引导各方主体分工协作，进行绩效考核评价及监督;另一方面，不同级别、不同领域相关政府部门之间需切实解决政策执行过程中的协同问题[11]。如:医保支付涉及监督管理、付费、购买，涵盖了医疗机构制度、医师行为、药品耗材及医疗价格等领域。如何从医保角度建立正确的医院绩效导向，需要多个部门统筹考虑，多方论证，充分识别制度推行中可能遇到的阻力，以更好地发挥政策的叠加效应。

3.4 本研究局限

政策工具研究视角对于政策文本的收集、分析框架类目的设置及政策工具归属的判断有较高要求。本研究可能对政策文本内容的分析和挖掘深度不够，结果的全面性和科学性有待进一步加强。后续研究中，课题组将持续更新医院绩效相关政策，梳理政策演变脉络，对筛选出的关键政策工具结合医院政策执行案例进行效果评价研究，分析政策落实情况及医院在执行过程中的管理行为和效果变化。