Ⅲ型腹股沟斜疝患者TAPP术中不同残端疝囊处理方式的效果

魏坦

（广东省惠州仲恺高新区人民医院 惠州 516000）

腹股沟斜疝是普外科常见疾病，手术修补是唯一治愈方法[1]。现阶段，腹腔镜无张力修补是腹股沟斜疝主流修补术，其中腹腔镜经腹腔腹膜前修补术（TAPP）临床应用最为广泛，手术技术较为成熟[2]。血清肿是TAPP术后最常见并发症，其持续存在可导致补片移动、感染等严重并发症[3]。血清肿发生与疝囊大小有关，较大疝囊颈部结构模糊，精索腹壁化困难，易出现严重纤维性渗出，导致血清肿发生[4]。研究发现，腹膜裂孔关闭方式与TAPP术后血清肿形成有关，Ⅲ、Ⅳ型疝术后血清肿发生率较Ⅰ、Ⅱ型疝高[5]。目前，关于TAPP术中较大疝囊处理方式仍无统一定论。本研究探讨Ⅲ型腹股沟斜疝患者TAPP术中不同残端疝囊处理方式的效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料选取医院2019年6月至2021年5月收治的104例Ⅲ型腹股沟斜疝患者，采用随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组，各52例。纳入标准：（1）术中证实为Ⅲ型腹股沟斜疝[6]；（2）内环口＞5 cm，疝囊＞3 cm；（3）采用TAPP术治疗；（4）患者及其家属对本研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）心肺功能不能耐受手术；（2）绞窄疝、嵌顿疝或合并梗阻、穿孔等需急诊手术；（3）腹腔镜手术禁忌证。Ⅰ组年龄46~75岁，平均（60.83±7.08）岁；体质量指数18.5~27.2 kg/m2，平均（22.75±1.61）kg/m2；病史：＜1年27例，1~10年18例，＞10年7例，腹部手术史18例；基础疾病：高血压13例，心血管疾病9例，慢阻肺3例。Ⅱ组年龄45~76岁，平均（62.79±7.35）岁；体质量指数18.4~27.5 kg/m2，平均（22.90±1.82）kg/m2；病史：＜1年29例，1~10年17例，＞10年6例，腹部手术史16例；基础疾病：高血压14例，心血管疾病8例，慢阻肺2例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：2018091223）。

1.2 治疗方法两组均采用TAPP术治疗。气管插管全麻，平卧位，脐上1 cm穿刺，建立气腹（12~15 mm Hg）。脐下1 cm置10 mm套管，放置腹腔镜头，左右腹直肌外缘各置5 mm套管。疝环口上方2 cm将腹膜弧形切开，解剖游离疝囊。分离耻骨膀胱间隙、Bogros间隙，高位游离疝囊，精索充分腹壁化。Ⅰ组横断疝囊后将残端固定至腹直肌下缘（2-0 Prolene缝线）；若残端疝囊距腹直肌下缘较远，体外将疝囊底部推向腹腔，并将腹压降至9~10 mm Hg，缝合残端疝囊。Ⅱ组剥离及横断疝囊后，残端疝囊游离于腹腔，置入补片（3D Max）。缝合腹膜瓣，关闭腹膜裂口。

1.3 观察指标（1）手术情况：包括手术时间、术中出血量、住院费用、术后住院时间。（2）血清肿发生率、血清肿患者抽液量。血清肿评定：术后72 h、1周、1个月行手术区域彩超检查，发现积液计为血清肿。（3）术后24 h、术后72 h疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）、简式疼痛问卷表（SF-MPQ）评价，VAS总分10分，疼痛程度与评分呈正相关；SF-MPQ共10个项目，每个0~10分，总计100分，疼痛程度与评分呈正相关。（4）术前、术后24 h、术后72 h创伤应激指标[醛固酮（ALD）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）]水平。取晨起空腹静脉血3 ml，离心，取血清，采用酶联免疫吸附法检测ALD、NE、Cor水平。

1.4 统计学方法采用SPSS25.0统计学软件处理数据。计数资料以%描述，采用χ2检验；计量资料以（±s）描述，采用t检验。均采用双侧检验，α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组手术时间、术中出血量、住院费用、术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（ ±s）

表1 两组手术情况比较（ ±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院费用（元） 术后住院时间（d）Ⅰ组Ⅱ组t P 52 52 101.54±28.63 97.55±25.39 0.752 0.454 14.51±3.26 13.87±3.15 1.018 0.311 12 796.50±2 287.39 12 184.38±2 405.41 1.330 0.187 2.94±0.86 3.15±1.03 1.129 0.262

2.2 两组血清肿发生率、血清肿患者抽液量比较两组血清肿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅰ组血清肿患者抽液量低于Ⅱ组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清肿发生率、血清肿患者抽液量比较（ ±s）

表2 两组血清肿发生率、血清肿患者抽液量比较（ ±s）

组别 n 发生血清肿[例（%）] 血清肿患者抽液量（ml）Ⅰ组Ⅱ组t/χ2 P 52 52 6（11.54）7（13.46）0.088 0.767 19.83±5.06 42.85±9.37 5.363 0.000

2.3 两组术后24 h、术后72 h疼痛程度比较两组术后24 h与术后72 h的VAS评分、SF-MPQ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后24 h、术后72 h疼痛程度比较（分， ±s）

表3 两组术后24 h、术后72 h疼痛程度比较（分， ±s）

时间 组别 n VAS评分 SF-MPQ评分术后24 h 术后72 hⅠ组Ⅱ组 t PⅠ组Ⅱ组 t P 52 52 52 52 3.29±1.08 3.41±1.15 0.549 0.585 1.69±0.41 1.74±0.45 0.592 0.555 29.65±7.61 31.06±8.24 0.907 0.367 10.87±3.15 11.42±3.49 0.844 0.401

2.4 两组创伤应激指标比较术后24 h、术后72 h两组血清ALD、NE、Cor水平均高于术前（P＜0.05）；术后24 h Ⅰ组血清ALD、NE、Cor水平均低于Ⅱ组（P＜0.05）；术后72 h两组血清ALD、NE、Cor水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组创伤应激指标比较（ ±s）

表4 两组创伤应激指标比较（ ±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n ALD（ng/L） NE（ng/ml） Cor（ng/ml）术前52 52术后24 h 52 52术后72 hⅠ组Ⅱ组t PⅠ组Ⅱ组t PⅠ组Ⅱ组t P 52 52 18.25±2.49 18.51±2.63 0.518 0.606 29.83±3.58*36.79±5.41*7.737 0.000 21.46±3.41*22.75±3.93*1.788 0.077 217.46±29.87 221.08±32.54 0.591 0.556 268.42±35.61*297.65±41.08*3.877 0.000 241.83±33.65*246.25±31.28*0.694 0.489 198.97±19.38 201.54±21.27 0.644 0.521 248.65±26.37*276.81±29.54*5.128 0.000 217.86±25.43*223.51±26.28*1.114 0.268

3 讨论

目前，TAPP已广泛应用于成人腹股沟斜疝的临床治疗中，效果也越来越得到临床认可。血清肿是TAPP术后常见并发症之一，发生率为2.1%~18.2%[7]。有学者指出，无菌手术感染多继发于血清肿，若积液继续发展，可导致蜂窝织炎、补片移位等严重并发症[8]。因此，血清肿发生率是评估TAPP疗效的重要指标。

目前，关于腹股沟斜疝TAPP术中疝囊最佳处理方式仍未达成共识[9]。另有研究发现，较大疝囊更易形成血清肿[10]。本研究纳入内环口＞5 cm的Ⅲ型腹股沟斜疝患者，探讨TAPP术中残端疝囊处理方式对血清肿发生的影响。残端疝囊也是壁层腹膜，具有吸收与分泌功能。旷置疝囊由于“盲袋”效应，吸收腹膜前液体，阻碍淋巴回流，术后更易形成血清肿。本研究两组血清肿发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但Ⅰ组血清肿患者抽液量低于Ⅱ组（P＜0.05），提示TAPP术中残端疝囊缝合固定于腹直肌下缘可减少患者术后血清肿抽液量，这与王明镜等[11]报道的一致。分析认为，疝囊横断后残端疝囊缝合于腹直肌下缘，使创面减少，并改变“盲袋”效应，使腹膜前间隙缩小；同时，相较于内环口直接缝扎，减少腹壁下血管周围操作，避免血管损伤，即使发生血清肿，积液量也较少。两组手术时间、术中出血量、住院费用、术后住院时间、术后疼痛程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示TAPP术中残端疝囊两种处理均能有效修补腹股沟斜疝，效果相当。

TAPP虽属于微创手术，但在心理应激（心理负担）、生理应激（手术打击与术后疼痛）的双重作用下，导致患者机体术后高度应激状态，对神经免疫功能产生影响，进而影响术后快速恢复[12]。本研究结果显示，术后24 h与术后72 h两组血清ALD、NE、Cor水平均高于术前，术后24 h Ⅰ组血清ALD、NE、Cor水平均低于Ⅱ组（P＜0.05），提示TAPP术中残端疝囊缝合固定于腹直肌下缘对机体刺激更小，具有一定微创优势。分析认为，TAPP术中残端疝囊缝合固定于腹直肌下缘，腹壁下血管周围操作更少，可减少血管损伤，降低手术创伤，也可能与血清肿更轻微有关。

综上可知，Ⅲ型腹股沟斜疝患者TAPP术中残端疝囊缝合固定于腹直肌下缘，可减轻创伤应激，减少术后血清肿抽液量。