冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素

李志芳

（河南省南阳市中心医院综合ICU 南阳 473000）

经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）是解除冠心病患者心肌缺血的主要手段，可有效控制患者病情，缓解其临床症状[1]。但部分患者PCI后可能会并发心律失常，而心律失常又会导致患者出现室性期前收缩、心室颤动、室性心动过速、心源性猝死等严重不良心血管事件，不利于患者预后[2]。在万艳波等[3]研究的173例急性冠脉综合征患者PCI术后心律失常发生率为36.42%，说明PCI术后心律失常发生风险较高。因此，积极了解冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素并采取有效措施进行干预，对改善患者预后具有重要意义。鉴于此，本研究旨在探讨冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准[伦理批号：2019审（122）号]。采用前瞻性随机试验方法，选择2020年1~12月于医院行PCI治疗的80例冠心病患者作为研究对象，患者家属均签署知情同意书。男50例，女30例；年龄46~68岁，平均年龄（52.75±3.21）岁；合并糖尿病25例，合并高血压17例。

1.2 入组标准（1）纳入标准：冠心病符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准2010》[4]中相关诊断标准。符合PCI适应证，左主干直径狭窄＞50%，或前降支近段直径狭窄＞70%；大面积缺血，且缺血面积＞左心室10%；单支通常冠状动脉直径狭窄＞50%；任一冠状动脉直径狭窄＞70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳。单支病变。首次接受PCI。手术成功，且术后生命体征稳定。（2）排除标准：既往存在心脏手术史的患者；术前即存在心律失常的患者；合并凝血功能障碍的患者；合并严重感染性疾病的患者；合并心肌炎、风湿性心脏病的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 心律失常判定方法符合《内科学》[5]中室性心律失常相关诊断标准，且经心电图或动态心电图检查确诊。

1.3.2 血清指标检测方法患者入院后，取其静脉血3~4 ml，以3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用全自动生化分析仪（珠海森龙生物科技有限公司，型号：SL240C）测定超敏C反应蛋白（Hypersensitive C-Reactive Protein, hs-CRP）、心肌肌钙蛋白T（Cardiac Troponin T, cTnT）水平；采用酶联免疫吸附法测定血清尿酸（Uric Acid, UA）、脂联素（Adiponectin, APN）水平，试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司。

1.3.3 基线资料调查方法设计基线资料调查表，调查患者年龄、性别（男、女）、吸烟史（吸烟指数＞0.5）、大量饮酒史（乙醇量男性＞40 g/d，女性＞20 g/d）、体质量指数（体质量/身高2）、合并高血压（是、否）、合并糖尿病（是、否）、病变部位（右冠状动脉、左冠状动脉）、支架直径（≥2.8 mm、＜2.8 mm）、血清CRP、cTnT、UA、APN水平。

1.4 统计学方法采用SPSS20.0软件处理数据，采用Shapiro-Wilk法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据以（±s）表示，组间用独立样本t检验，计数资料用%表示，用χ2检验；经卡方检验Cramer′sV相关或点二列相关性分析各主要变量与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的关系；冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病患者PCI治疗后心律失常发生情况80例患者中并发心律失常23例，占28.75%，未并发心律失常57例，占71.25%。

2.2 PCI治疗后并发心律失常与未并发心律失常的冠心病患者基线资料比较并发心律失常患者合并糖尿病、右冠状动脉病变占比均高于未并发心律失常患者，血清hs-CRP、UA水平均高于未并发心律失常患者，APN水平低于未并发心律失常患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他资料组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PCI治疗后并发心律失常与未并发心律失常的冠心病患者基线资料比较（ ±s）

表1 PCI治疗后并发心律失常与未并发心律失常的冠心病患者基线资料比较（ ±s）

基础资料 并发心律失常（n=23） 未并发心律失常（n=57） t/χ2 P年龄（岁）性别[例（%）] 吸烟史[例（%）]大量饮酒史[例（%）] 体质量指数（kg/m2）合并糖尿病[例（%）] 合并高血压[例（%）] 病变部位[例（%）] 支架直径[例（%）] hs-CRP（g/L）cTnT（μg/L）UA（μmol/L）APN（mg/L）男女是否是否 是否是否左冠状动脉右冠状动脉≥2.8 mm＜2.8 mm 53.07±3.11 14（60.87）9（39.13）13（56.52）10（43.48）9（39.13）14（60.87）22.48±1.25 13（56.52）10（43.48）6（26.09）17（73.91）8（34.78）15（65.22）14（60.87）9（39.13）6.96±0.72 4.86±1.13 416.58±25.86 3.86±1.04 52.29±3.15 36（63.16）21（36.84）23（40.35）34（59.65）21（36.84）36（63.16）22.32±1.18 12（21.05）45（78.95）11（19.30）46（80.70）41（71.93）16（28.07）34（59.65）23（40.35）6.41±0.65 4.72±1.05 387.52±21.33 5.73±1.25 0.995 0.037 1.731 0.037 0.540 9.596 0.137 9.528 0.010 3.356 0.525 5.325 6.396 0.323 0.848 0.188 0.848 0.591 0.002 0.502 0.002 0.920 0.001 0.601 0.000 0.000

2.3 各主要变量与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的关系经卡方检验Cramer′sV相关性分析，结果显示，合并糖尿病、病变部位与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常有关（V均＞0，P均＜0.05）；经点二列相关性分析，结果显示，hs-CRP、UA、APN水平与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常有关（r均＞0，P＜0.05）。见表2。

表2 各主要变量与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的关系

2.4 PCI治疗后并发心律失常影响因素的Logistic回归分析结果将冠心病患者PCI治疗后并发心律失常情况作为因变量（1=并发心律失常，0=未并发心律失常），将基线资料中差异有统计学意义的二分类变量与连续变量作为自变量并赋值。经Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、右冠状动脉、hs-CRP水平过高、UA水平高均为冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的危险因素（OR均＞1，P均＜0.05），APN水平高是其保护因素（OR＜1，P＜0.05）。见表3、表4。

表3 赋值说明

表4 PCI治疗后并发心律失常影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

PCI是冠心病患者首选治疗方法，可降低患者死亡率，提高其生存质量。但部分患者治疗后由于大量钙离子进入心肌细胞，导致钙超载，对心肌电机械收缩耦联产生干扰，进而增强了缺血部位的心肌收缩力，导致心律失常的发生[6]。若PCI后心律失常未得到及时救治，会加重患者病情，延长住院时间，还会增加不良心血管事件发生风险，严重威胁患者生命安全[7]。因此，为有效减少并预防心律失常的发生，提高患者生存率，积极探讨冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素十分必要。

本研究数据经卡方检验Cramer′sV相关性及点二列相关性分析，结果显示，合并糖尿病、病变部位、hs-CRP、UA、APN水平均与冠心病患者PCI治疗后并发心律失常有关，且经Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、右冠状动脉病变、hs-CRP、UA、APN水平均为冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素。分析原因在于：（1）糖尿病患者大多存在胰岛素受体缺失或胰岛素抵抗，导致机体心肌细胞中线粒体解耦联，从而促进活性氧的形成，而活性氧的生成又会促进钙离子向心肌细胞内转移，造成心肌细胞钙离子超载，从而降低心肌细胞动作电位阈值，使心肌细胞兴奋收缩-耦联活动出现异常，引发心律失常[8~9]。此外，糖尿病会引起血管病变，使血管内皮功能出现障碍，造成一氧化氮（NO）生物学效应发生异常，并会增加血管内皮素及血管紧张素Ⅱ的表达，降低前列环素的生物活性，从而导致冠状动脉血流灌注出现异常，增加心肌损伤范围及程度，进而增加心律失常发生风险[10]。因此，临床在行PCI前应加强对糖尿病患者血糖监测，并积极采用降糖药物将血糖值控制在正常水平，从而降低PCI治疗后心律失常发生风险。（2）右冠状动脉是窦房结、房室结的主要供血血管，当其出现阻塞时会引起窦房结、房室结供血不足，导致心脏电传导功能障碍，引发心律失常[11]。右冠状动脉供血区含有丰富的迷走神经纤维，再灌注会增强机体副交感神经兴奋性，降低交感神经兴奋性，激活Bezold-jarisch反射，引发再灌注心律失常[12]。因此，在为右冠状动脉堵塞患者行PCI时应严密监测患者各项指标，并备好阿托品、除颤仪、临时起搏器等急救物品，一旦患者出现心动过缓或心脏骤停等症状，可针对性注射阿托品或安装临时起搏器进行治疗，从而降低心律失常发生风险。（3）hs-CRP是肝脏分泌的急性时相蛋白，可诱导内皮细胞黏附分子表达，加速动脉粥样硬化进程，还会诱导多种炎症介质及细胞因子的合成与分泌，增加血管内皮损伤程度，降低动脉粥样斑块稳定性，从而增加心肌缺血性坏死程度和术后心律失常发生风险[13]。因此，对于PCI前hs-CRP较高的患者，临床应密切监测其血清hs-CRP水平，并及时给予抗炎药物降低机体炎症反应程度，从而降低心律失常发生风险。（4）血清中的UA主要由机体黄嘌呤氧化酶系统生成。UA水平升高提示机体黄嘌呤氧化酶含量较高，而过量的黄嘌呤氧化酶可在PCI术后患者冠状动脉内引导大量氧自由基生成，引起氧化应激反应，并促进肿瘤坏死因子、有丝分裂活化蛋白激酶等炎症介质的合成与分泌，引起炎症反应，从而损伤心肌细胞、组织，导致心律失常的发生[14]。此外，UA水平过高也可直接通过核转录因子-κB信号通路促进C反应蛋白合成。纤维蛋白原等炎症物质的生成，进一步增加了机体炎症反应程度，导致内皮细胞损伤及血小板活化，引起PCI术后患者心肌细胞电重构及结构重构，增加心律失常发生风险[15]。因此，临床应密切监测冠心病PCI患者血清UA水平，当UA水平异常升高时，可给予苯溴马隆、磺吡酮等增加尿酸排泄药物以降低机体尿酸水平，从而减轻UA水平过高引起的氧化应激反应及炎症反应，降低心肌细胞损伤程度，进而减少心律失常情况的发生。（5）APN水平升高可抑制冠状动脉血管内膜增厚，对冠状动脉粥样硬化具有一定的抑制作用。而APN水平降低可导致冠状动脉狭窄程度加重，进而在PCI术中清除斑块时对血管内皮造成损伤[16]。同时APN水平降低引起的冠脉狭窄也会诱导PCI术中炎症反应加重，进而损伤心肌细胞，增加心律失常风险[17]。因此临床应早期检测冠心病患者APN水平，对表达异常患者可使用瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等他汀类药物治疗，或联合使用益心舒胶囊、麝香保心丸等中药制剂，有利于降低心律失常发生风险。

综上所述，合并糖尿病、右冠状动脉病变、hs-CRP、UA、APN水平均为冠心病患者PCI治疗后并发心律失常的影响因素，临床应针对上述因素采取有效的治疗措施，减少冠心病患者PCI术后心律失常的发生，有利于改善患者预后。