开四关治疗痰火内扰型小儿抽动秽语综合征临床观察

胡茶英 李慧

（江西中医药大学附属医院针灸一科 南昌 330006）

小儿抽动秽语综合征（Pediatric Tourette Syndrome, PTS）以不自主、突发性多肌腱群抽动，伴爆发性秽语发声和语言障碍为主要特征[1]。PTS属于小儿精神疾病，发病年龄多在2~15岁，男女发病之比为3~9:1[2]，由于此时期儿童本身好玩多动，易为家长忽视以致病情加重。近年PTS发病呈持续增长趋势，PTS不仅给患儿身心健康带来伤害，也给家庭和社会带来极大的消极影响[3]。目前PTS的病理机制尚未完全明确，健康教育是该病的防治方案，临床治疗以口服药物（如氟哌啶醇）为主，但长期应用可能损害患儿认知功能，存在戒断反应[4]。相比较西药治疗而言，中医治疗从基本病机出发，依据临床症状辨证论治，具有独特优势。PTS可归属于中医学“筋惕肉瞤、瘛疭、痉证”等范畴[5]。针刺疗法属于中医外治法的一种，对该病有一定疗效[6~7]，但在临床实际应用中患儿多存在畏惧心理，普通毫针不易被患儿接受，家属往往难以坚持，导致该治疗方法推广受限。《素问·宝命全形论》言：“凡刺之真，必先治神”，当医者精神专注，内外之气相通，针灸通过对医患双方意识、精神、思维进行调控，能达到针灸治神、阴平阳秘的最终目的[8]。神安则阴阳调和，阴阳和则气血能和，随之营卫气和，通调脏腑经络气血，疾病自愈，故安神可治疾。四关穴即双侧合谷、太冲，上下双穴相互配伍，能使阴阳气血相通、镇静安神[9]，但是以开四关法治疗PTS鲜有报道。本研究观察采用针管进针开四关法针刺治疗痰火内扰型PTS患儿的疗效，以期为该病的临床治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取江西中医药大学附属医院儿科、康复科及针灸门诊2020年12月至2021年4月收治的痰火内扰型PTS患儿48例为研究对象，随机分为试验组与对照组，各24例。两组性别、年龄、病程及智力等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（ ±s）

表1 两组一般资料比较（ ±s）

资料 试验组（n=24）对照组（n=24） t/χ2 P性别（例） 男女年龄（岁）病程（月）IQ评分（分）14 10 7.80±2.34 9.18±0.83 108.5±13.03 11 13 8.11±1.98 10.05±1.09 109.7±12.54 0.983 0.415 0.138 0.818 1.607 0.854 0.464 0.116

1.2 诊断标准PTS西医诊断标准参考《中国精神障碍分类与诊断标准》，痰火内扰型辨证标准参照《中医儿科临床诊疗指南·儿童多动症（修订）》[5]诊断要点，结合江西中医药大学附属医院儿科专家意见拟定：（1）第一次出现抽动等异常症状是在青少年或儿童时期，起病年龄在4~16岁；（2）多种运动性抽动、发声性抽动或者复杂性抽动；（3）抽动至少持续1年以上或间断发生，症状缓解时间小于2个月；（4）抽动在短时间内可受控制，情绪紧张或激动时加剧，安静、休眠时消失；（5）协助诊断指征包括秽语、猥亵行为、模仿语言动作、重复言语，患儿日常生活学习明显受影响；（6）中医证候表现：好动多言，狂躁谩骂，四肢躁动，咽喉干燥，口渴欲大饮，兴趣多变，注意力常常难以集中，胸腹部感觉烦热，懊恼不止，夜间难寐，口苦或腻，食少溲赤，大便秘结，舌赤，苔黄厚腻，脉滑数。

1.3 纳入、排除及剔除标准纳入标准：性别与民族等信息不限，年龄4~16岁，符合上述PTS西医诊断标准和中医痰火内扰型PTS辨证要点；治疗前1个月内没有进行其他任何中西医治疗；生命体征平稳，智商、形态等生长发育状况良好；家属对本研究知情并签署知情同意书。排除/剔除标准：合并脑外伤、小儿麻痹、小舞蹈症、亨廷顿病及癫痫等其他疾病患者；疗效评估文本缺失或资料不全等影响有效性判定者；依从性差或者监护人配合度不高导致脱落者；有晕针、滞针、断针史，药物过敏史或者长期服用抗凝血药物史患儿。

1.4 治疗方法正式治疗前由同一位副高级针灸医师按照研究方案及标准操作程序对操作人员进行统一规范培训。所有治疗师接受过至少5年的正规中医院校教育并获得执业医师资格，具备1年以上临床经验。

1.4.1 试验组采用针管进针开四关法针刺治疗。针灸处方参考《中医儿科学》[10]，主穴为四关穴（即双太冲与双合谷）、百会、四神聪、天柱（双）、安眠（双）、神门（双）、足三里（双）、内关（双）、间使（双）、丰隆（双），小儿烦躁不安配照海穴，遗尿配中极、膀胱俞穴，喉部发声配合廉泉等。针刺操作：嘱患儿配合取俯卧位或端坐位，对针刺腧穴准确定位后皮肤表面消毒，选用1.5寸（0.25 mm×40 mm）一次性不锈钢无菌毫针，进针时采用针管进针，先用1.5寸针刺入针管，针尖与针管下端务必保持水平并且放置在穴位表面皮肤之上，针柄余1 cm暴露在针管以外，可保证针刺深度一致（1 cm）。施术者用食指叩打或中指弹击毫针针尾处刺入，留针30 min，每间隔10 min运针（提插泻法或捻转泻法），每次1~3个穴位同时进行，2~3次/d。每周3次，两次治疗可间隔1 d，2周为一个疗程，共治疗8个疗程。治神守则：操作过程中治疗师需意念集中，为调动患儿体内的神气，运用周身之力，行针而作用于患儿，患儿应精神放松，医患配合与针刺施术形神结合，使针下得神取气，以提高治疗效果。

1.4.2 对 照 组口服氟哌啶醇片（国药准字H11020647）治疗，小剂量开始，0.05 mg/（kg·d）2次/d，具体视患儿体质量、年龄和效果适当调整个，每天最大用量不超过4 mg，每晚睡前顿服。疗程同试验组。

1.4.3 其他辅助干预两组疗程均为8周，同时给予心理干预，教育患儿健康的生活方式，忌食辛辣食物，帮助患儿及家属树立战胜疾病的信心。教导患儿自身培养良好的生活习惯，主动关心和帮助患儿，不羞辱、嘲笑或打骂患儿，多表扬并鼓励患儿运动锻炼和结交玩伴。避免带辛辣、刺激类的食物和饮料。

1.5 观察指标鉴于针刺法的特殊性，本研究属于开放型试验，难以实施盲法[11]，严格要求数据记录者公平公正，统计者对随机分组和治疗情况并不知情。（1）采用耶鲁抽动严重程度量表（YGTSS）减分率评价两组临床疗效。显效：YGTSS量表减分率＞75%；有效：减分率＜75%且＞50%；无效：减分率＜50%。临床总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）对比两组YGTSS量表评分。YGTSS量表信效度颇高，主要用于观察运动性抽动和发声性抽动2个板块内容，涵盖发作次数、频度、强度、复杂性及干扰性等，因此采用YGTSS量表作为结果指标评价PTS患儿症状的严重程度[12]。（3）对比两组不良反应（AE）发生情况，由本科室研究生根据开放式问题监控、记录与评估临床安全性（三大常规、肝肾功能与心电图），并在AE发生24 h内将其分类为治疗相关（常见为胃脘不适、恶心呕吐或心动过速等）与治疗无关症状，保持追踪直到AE得到妥善解决。

1.6 统计学处理数据分析交由江西中医药大学循证医学中心统计专家完成，且统计专家对研究方案的干预措施与分组信息不知情。采用IBM公司SPSS28.0软件进行统计学处理。计数资料以%表示，等级资料采用Wilcoxon符号秩和检验；抽动程度积分等连续型变量若服从正态分布或近似正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。若有连续型数据呈非正态分布，则采用中位数或四分位数描述，组间采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较试验组临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组YGTSS量表评分比较治疗后试验组发声性抽动积分、运动性抽动积分均低于对照组（P＜0.05）。见表3、表4。

表3 两组发声性抽动积分比较（分， ±s）

表3 两组发声性抽动积分比较（分， ±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n 发声性抽动积分治疗前 治疗后治疗前后差值（MD）试验组对照组t P 24 24 11.79±2.67 12.08±2.57 0.386 0.702 4.17±2.01*7.92±1.99*6.475 0.000 7.63±3.51 4.17±1.93 4.230 0.000

表4 两组运动性抽动积分比较（分， ±s）

表4 两组运动性抽动积分比较（分， ±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n 运动性抽动积分治疗前 治疗后治疗前后差值（MD）试验组对照组t P 24 24 11.96±3.91 12.04±3.33 0.080 0.937 4.17±1.91*7.63±2.88*5.594 0.000 7.79±3.07 4.42±2.95 3.658 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较两组在8周疗程内三大常规、肝肾功能与心电图均无危急值报告。试验组出现头晕伴口干1例，对照组出现呕吐恶心伴胃脘区不适2例，症状均自行缓解。两组AE发生率分别为4.17%和8.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PTS好发于学龄儿童，病情反复且易波动，常在焦虑不安、情绪紧张、注意力高度集中时加重，休息或安静状态下可有所缓解。儿童总体为“阳常有余，阴常不足”的特点，一般病机为阴阳失调导致的五脏的功能失调，主要表现是肝火生痰。《杂病源流犀烛·痰饮源流》言：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”，痰火内扰型PTS患者多是由于先天不足或后天外伤瘀滞、饮食不节、喜好肥甘厚味、火邪扰神等因素，导致肝之疏泄失常、脾胃之运化功能失职，从而湿邪痰浊内生，病程日久，郁而化火，引起肝风内动，扰动心神[13]。中医重视辨证论治，针对此证往往随证治之，诸医家认为脏腑生理功能、病理状态出现异常往往通过外在神的表现可以察觉，针灸治神有利于脏腑功能的调整及恢复，亦是取效关键所在。现代研究表明，针灸可通过调节人脑的机能，促进脑血管疾病后的组织微循环，消除炎症反应，达到修复运动神经的目的[14]。针刺疗法作为一种非药物治疗手段，其临床有效率及降低病情严重程度的有效性已得到证实[15~16]。笔者临床实践发现，儿童普遍畏针，为减轻疼痛，本研究治疗过程中均采用针管进针法，患儿及家属接受程度大，若持续治疗根治可能性极大。针灸临床上下左右、双侧取穴，实则泻之，阴平阳秘，合谷加太冲即为开四关之法，乃取患儿体质之平衡[17]。所取治疗之穴分别是手阳明大肠经和足厥阴肝经的原穴—太冲与合谷。两者合用，一阴一阳，主气主血，兼可平肝潜阳，熄风止痉，针对痰火内扰之中医证型疗效明显。

综上所述，开四关法毫针针刺治疗痰火内扰型PTS患儿临床效果理想，不仅能够缓解抽动症严重程度，提高临床疗效，而且安全性高，值得临床推广应用。