肝脏异位妊娠MR 表现一例

李晓冉 朱文莉 傅晓明

肝脏妊娠是一种罕见的异位妊娠，临床上通常无典型症状，易被误诊为急腹症等其他常见疾病，而孕囊一旦破裂则可能导致严重的并发症，甚至危及患者生命。本文回顾性分析一例肝脏异位妊娠的MR 表现。

病例资料患者，女，29 岁，孕1 产1，因停经48 d，腰胀2 d 入住我院，患者平素月经规则，诉近2 d 出现腹胀，伴腰胀，无腹痛，无肛门坠胀感。体检：腹部平坦，未触及包块。妇科检查未见明显异常。实验室检查血常规、凝血常规未见明显异常，血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）升高14516.000 mIU/ml。既往曾行剖宫产一次，否认其他手术史。

妇科超声示：子宫前位，大小正常，包膜光滑。宫腔波居中。肌壁回声欠均匀，内膜回声均匀，内膜厚5.7 mm。未见明显宫内妊娠。双侧附件未见明显异常。探及肝右前叶下缘见24 mm×27 mm×19 mm 囊性包块，卵黄囊未见，胎心搏动未见，周边见血流信号（图1a），局部放大后可见12 mm×6 mm 类胚胎结构（图1b）。上腹部平扫MRI 表现：肝右叶S5见厚壁囊状T1WI 低信号、T2WI 高信号影，约30 mm×25 mm，其内见结节状T1WI 等高信号、T2WI 等信号影，扩散受限改变（图2）。诊断提示：肝脏异位妊娠可能。

图1 妇科彩色多普勒超声示肝右前叶下缘见囊性包块（箭），界清，内透声欠佳，病灶周围可及血流信号图2 上腹部MRI 平扫。a)T1WI 轴位示肝右前叶下段见类圆形混杂信号影（箭），中心呈稍高信号（箭头）；b)T2WI 轴位示病灶边界清，中心呈等高信号（箭）；c)T2WI-FS 冠状位示，病灶呈厚壁囊性信号（箭），中心近边缘可见结节状低信号（箭头）

手术及病理：全麻行腹腔镜手术探查，探查盆腔少量淡血性液体积聚，可及瘢痕子宫，周围粘连明显，双侧输卵管、卵巢未见明显异常。向头侧探查可及肝S5 有一直径5 cm囊性肿物，肝脏色泽正常，周围粘连，结合术前HCG 升高，术中考虑肝脏妊娠。完整切除孕囊后，电凝止血肝脏创面。术后剖验标本见孕囊内死胎，病理检查：肝组织及血凝块镜下见绒毛组织和胚芽组织（图3），最终诊断为肝脏异位妊娠。术后复查HCG：599.100 mIU/ml，患者好转后，准予出院。

图3 病理图示切除组织光镜下见绒毛组织（HE×100）

讨论受精卵种植在子宫体部以外任何部位的妊娠称为异位妊娠，亦称为宫外孕，常发生在输卵管、卵巢、阔韧带等。肝脏异位妊娠罕见，其发生率为1.4%，病死率是非腹部异位妊娠的7.7 倍［1］，国内文献报道仅15 例左右。临床上，大多数患者因腹痛入院，并伴有停经和不规则阴道出血史，血β-HCG 升高。肝脏异位妊娠分为原发性与继发性，其中原发性肝脏异位妊娠更为罕见，其诊断必须满足Studdiford［2］建立的标准，即：（1）双侧的输卵管和卵巢无异常；（2）无子宫-腹膜瘘形成；（3）妊娠仅存在于腹腔内；（4）不存在输卵管妊娠后二次着床的可能性。继发性肝脏妊娠是指受精卵流入腹腔内，着床在肝脏腹膜表面而导致，常见诱因有输卵管妊娠破裂、子宫切口破损等［3］。由于肝脏妊娠胎盘的血供明显不如正常子宫妊娠，因此胎儿发育差，能存活至足月者仅占5%～10%［4］，其余大多数在不同时期死亡。本例肝脏异位妊娠患者未出现急性临床表现，且妇科超声未能检测到胎心搏动，推测其与胚胎较小、胎儿已停育有关。

肝脏异位妊娠的病因及发病机制非常复杂，目前尚不清楚。通过复习既往相关文献，可能与以下方面有关：（1）避孕因素［5-7］，包括口服避孕药和宫内节育器，使受精卵无法正常着床于子宫内。（2）不同程度的子宫、输卵管和盆腔病变［8］，是肝脏异位妊娠发病率上升的原因之一。（3）肝脏的生理解剖结构，肝脏是腹腔最大的实体器官，有丰富的血供适合胚胎生长。本例患者既往有剖宫产史，推测其发病机制为再次妊娠后剖宫产切口裂开，妊娠物经破口被挤压、外游至腹腔内，而肝脏表面张力不强，受精卵易于附着，继续生长发育为肝脏异位妊娠。此外，由于重力的作用，受精卵会游到腹腔的最低处。仰卧位时，肝右叶下段为腹腔最低位，故肝脏异位妊娠的位置常出现在肝右叶下段［9］，本例亦符 合。

在诊断异位妊娠时，影像检查的应用不仅可以减少误诊，还可提高诊断效率。超声可寻找着床部位，检测胎心搏动，不仅安全，而且方便［10,11］。然而，由于腹部脂肪层的厚度和患者肠道中的气体，超声应用也会受到限制［8］。CT 和MRI 可反映孕囊附近的组织结构，详细地描述异位的妊娠囊、胎盘精确位置及周围解剖结构，特别是MRI 具有多方位成像特点，对发现孕囊和明确病变部位及其范围具有很大优势［12］。综合本例及相关文献［9,13］分析，肝脏异位妊娠主要有以下影像学特征：随着孕期的进展，影像表现亦发生变化，早期表现为厚壁囊性回声、密度或信号，边界清晰，由于病灶有供血动脉，彩色多普勒超声可见病灶有血流信号，CT 和MRI 增强扫描示囊壁较明显强化，可呈结节状或环状改变，中心囊性成分无强化，若胎儿存活，到中晚期超声可探及胎心搏动及胎儿活动，CT 和MRI 可见完整的羊膜囊、胎盘及成形胎儿，密度或信号变混杂。本病例未行增强扫描检查，是为不足，但从妇科超声及MRI 可见肝右叶边缘部厚壁囊实性团块，形态较为规整，内部呈现混杂回声或信号，两者均可见较为明显的类胚胎结构，对于术前诊断具有重要指导意义。

根据发病部位及临床表现，本例肝脏异位妊娠需与以下疾病鉴别：（1）肝脏海绵状血管瘤：超声表现多为高回声，呈低回声者多有网状结构，CT 增强扫描动脉期多呈边缘团片状强化，门脉期及延迟期进一步充填，多呈现“快进慢出”特点，MRI 中T2WI 肿瘤可表现为边缘锐利的明显高信号，即“灯泡征”。（2）肝脓肿：患者可有高热、腹痛症状，典型表现为CT 增强扫描的环征改变，即环形强化的脓肿壁和周围无强化的水肿带，MRI 中脓腔在T2WI、DWI 表现为极高信号。

急腹症诊断应牢记肝脏异位妊娠的可能性，多数病例位于肝右叶下缘，易误诊为肝脏肿瘤或胆道系统疾病。如果不能及时诊断和治疗，患者可能会出现腹腔大出血而危及生命。