倾向性评分评价岛征和混合征预测自发性脑出血血肿扩大的价值

孙雪飞 沈方明 车红英 韩立民

自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH）是脑卒中较为严重的类型，占10%～15%［1］，SICH 患者血肿扩大（hematoma enlargement，HE）是致残率和致死率较高的重要因素，因此早期预测HE 的发生有利于改善患者的生存结局［2］。CT 检查具有简单易行的特点，临床普及更广，能清晰显示血肿的位置、形状、密度，对HE 的预测提供参考，国内外多项研究显示CT 的岛征、混合征、黑洞征的血肿征象均能有效预测HE 的发生［3,4］。倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）作为一种校正匹配的统计学方法，能通过SPSS 软件平衡匹配组间的变量控制混杂偏倚，提高单一变量的价值［5］。基于此，本研究通过将临床资料PSM 后分析CT 岛征、混合征对SICH 患者HE 的预测价值。

资料与方法

1.一般资料

选取我院2017 年6 月～2021 年6 月收治的SICH 患者229 例，其中男133 例，女96 例，年龄32～81 岁，平均年龄（61.87±12.76）岁，高血压63例，糖尿病41 例，吸烟史61 例，所有患者均于入院时行CT 检查。纳入标准：符合SICH 诊断标准，经影像学检查确诊［6］；发病至入院时间小于6 h；CT 前未治疗；病历资料完整；所有患者或直系亲属知情同意。排除标准：其他原因所致脑出血；凝血功能障碍；其他器官严重功能障碍。

2.检查方法

CT 平扫：仪器使用GE 16 排螺旋CT 机。扫描参数设置：管电压130 kV，管电流110 mA，层厚5 mm，矩阵512×512。CT 扫描血肿的位置、大小、形态、密度等征象。岛征定义为［7］：形态不规则，除大主血肿外，存在3 个以上的小血肿，与主血肿分离独立存在，呈泡状或芽状，但不能是分叶状；或存在4 个以上小血肿与主血肿相连。混合征定义为［8］：血肿内存在低、高两种密度成分，且两种密度间有明显分界，裸眼可轻易识别，两相邻血肿CT值相差18 HU 以上，相邻低密度血肿没有被高密度血肿完全包裹。两者联合评析以岛征或混合征为阳性，无岛征且无混合征为阴性。HE 定义为［9］：入院12～24 h 内复查血肿体积，血肿体积较入院首次血肿体积增加33%以上或绝对体积超过12.5 ml。所有影像图像均由两位5 年以上资历的影像科医生判读，若意见不统一，则经10 年以上资历医师判读。

3.临床资料收集

收集患者入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）、入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、入院血压（收缩压、舒张压）等一般临床资料及血肿位置、首次CT 时间、血肿初始体积、是否破入脑室、岛征、混合征等影像学资料。

4.统计学方法

采取SPSS 22.0 统计软件分析数据。计数资料的表达形式为（n，%），行χ2检验；符合正态分布的计量资料的表达形式为均数±标准差（），行独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。对所有变量（排除岛征、混合征）采用1∶1 的PSM 模型（卡钳值＝0.01）分析。评估价值通过受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）评估。

结果

1.PSM 前后SICH 患者HE 单因素及Logistic 回归分析

单因素分析显示，HE 组的合并高血压、合并糖尿病、入院收缩压、合并破入脑室、大初始体积、岛征、混合征与未HE 组比较，明显较高，HE 组的入院低GCS 评分、入院低NIHSS 评分与未HE 组比较，明显较低（P＜0.05）；两组性别、年龄、吸烟史、血肿位置、首次CT 时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；以SICH 患者是否HE 作为因变量（HE=1，无HE=2），将上述高血压（是=1，否=2）、糖尿病（是=1，否=2）、入院GCS 评分、入院NIHSS评分、入院收缩压、破入脑室（是=1，否=2）、初始体积（＜10 ml=1，10～30 ml=2，≥30 ml=3）、岛征（是=1，否=2）、混合征（是=1，否=2）为自变量，建立Logistic 回归模型。Logistic 分析结果显示，高血压、入院GCS 评分、入院低NIHSS 评分、初始体积、岛征、混合征是SICH 患者HE 的独立影响因素（P＜0.05）（表1、2，图1～4）。

图1 男，57 岁，SICH 后HE。a)入院时CT 平扫混合征图像，轴位，仰卧位，为混合征；b)入院12～24 h CT 平扫混合征图像，轴位，仰卧位，为混合征图2 女，64 岁，SICH 后未HE。a)入院时CT 平扫混合征图像，轴位，仰卧位，为混合征；b)入院12～24 h CT 平扫混合征图像，轴位，仰卧位，为混合征图3 男，54 岁，SICH 后HE。a)入院时CT平扫和岛征图像，轴位，仰卧位，为岛征；b)入院12～24 h CT 平扫和岛征图像，轴位，仰卧位，为岛征图4 男，68 岁，SICH 后未HE。a)入院时CT 平扫和岛征图像，轴位，仰卧位，为岛征；b)入院12～24 h CT 平扫和岛征图像，轴位，仰卧位，为岛征

经PSM 后，共匹配成功43 对SICH 患者，两组组间性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、血肿位置、首次CT 时间、合并破入脑室、初始体积、入院GCS 评分、入院NIHSS 评分、入院收缩压、入院舒张压等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PSM 后HE 组患者岛征、混合征与未HE 组比较，明显较高（P＜0.05）（表1）。

表1 PSM 前后SICH 患者HE 单因素分析

2.岛征和混合征及其联合预测SICH 患者HE的ROC 分析

表2 基于PSM 前SICH 患者HE 的Logistic 回归分析

ROC 曲线分析显示：岛征、混合征、联合预测SICH 患者HE 的曲线下面积（area under curve,AUC）分别为0.663、0.651、0.814，根据最佳临界值，岛征的敏感度83.7%，特异度48.8%；混合征的敏感度74.4%，特异度55.8%；联合的敏感度90.7%，特异度72.1%（表3）。

表3 岛征和混合征及其联合预测SICH 患者HE 的ROC 分析

讨论

SICH 是一种常见且致命的神经系统疾病，具有高早期死亡和预后不良。SICH 患者发病后数小时内，约30%的患者发生HE，可能损伤脑组织，从而继发性脑损伤，致残率、致死率增加［10］。HE 的发生受多种因素的影响，本研究结果显示，合并高血压、合并糖尿病、入院收缩压、血肿破入脑室、血肿初始体积等均能促进HE的发生。高血压患者的血管壁较正常血管增厚、发生动脉粥样硬化，血管内壁损伤，SICH 患者发病时，脑血管受到压力冲击，发生HE 的风险更高；糖尿病可引起和加重脑血管病变，损伤血管内膜细胞，增加血管通透性，导致HE；血压较高的SICH 患者会增加血流对动脉管壁的剪切应力，损伤血管内皮细胞，一氧化氮释放减少，血管平滑肌增生，动脉管壁更僵硬、顺应性下降，破裂血管不易止血，而导致HE［11］。初始血肿体积大的SICH 患者更易出现HE 可能因较大血肿不易被吸收，血管恢复慢，压迫周围的血管增加破裂的风险；出血量超过20 ml 者因出血量大多为较大的血管破裂,不易止血或血栓堵住破裂的血管，易导致血栓脱落，使血肿扩大，其次是由于周围受到血肿压迫的血管变性、坏死、破裂出血导致血肿扩大［12］。

在回顾性研究中众多因素间较为混杂，多种因素存在组间基线不均衡的情况，Logistic 回归分析无法完全排除组间混杂因素干扰，而PSM 则可以通过匹配、加权、分层等方式筛选、调整组间混杂的非研究性因素使其能够均衡，削弱或平衡协变量对研究因素的影响，达到“随机化”效果［13,14］。本研究经PSM 前后SICH患者是否发生HE 的CT 岛征、混合征等征象均具有统计学差异。

岛征是一类形状不规则的小血肿，通常指血肿周围的多处小出血灶，HE 发生预示着血肿周围的血管损伤，不规则血肿张力较小，对破裂血管压迫止血力弱，发生活动性出血导致HE，产生不规则海岛样小血肿，因此具有岛征的SICH 患者发生HE 可能性更大［15］。王丹丹等［16］通过对回顾性资料分析发现，岛征预测早期HE 具有较高的特异度和准确度，代表了血肿形态的不规整，具有可作为早期HE 的预测指标。混合征是通过CT 值评价血肿密度的指标，血肿的出血时间及红细胞比容决定CT 值的大小。SICH 患者HE 多因原发灶的持续性出血或再出血，易形成血凝块，增加血脑屏障通透性，导致凝血功能障碍，使病灶周围小血管受损，因此活动性出血的血肿表现为低密度，原发灶的血肿表现为高密度，故CT 显示为混合征，混合征的SICH 患者提示存在活动性出血，增加HE 风险［17］。贾维等［18］回顾性发现混合征是HE发生的独立危险因素，具有混合征患者HE 风险是无混合征的10.793 倍，且混合征还具有较高敏感度和特异度，可较准确预测HE 的发生，同时还发现混合征与岛征联合对早期HE 的诊断效能较单一征象更高。本研究结果显示PSM 后的CT，ROC 曲线分析显示：岛征、混合征、联合预测SICH患者HE 的AUC 分别为0.663、0.651、0.814，岛征的敏感度83.7%，特异度48.8%；混合征的敏感度74.4%，特异度55.8%，与王志花等［19］、柳玥等［20］研究结果相近，而本文将岛征、混合征联合的AUC为0.814，高于其单独预测，且敏感度90.7%，特异度72.1%也明显高于单独预测，提示综合评估CT的岛征、混合征能更准确预测SICH 患者HE。

综上所述，PSM 前后SICH 患者发生HE 的CT 平扫的岛征、混合征均具有显著差异，CT 平扫的岛征、混合征对SICH 患者HE 具有一定预测价值，但易发生漏诊、误诊，两者联合敏感度和特异度均增加，因此对于具有岛征、混合征的患者应及时采取干预措施改善预后。本文仅讨论了部分影响HE 的临床因素，其他如血管情况、治疗后再灌注的情况、药物、发病时间、血肿扩大的时间等临床因素未纳入研究，因此后期需进一步扩大样本量、纳入更多因素进行验证。