不同剂量利多卡因对老年患者麻醉诱导期血流动力学和心率变异性的影响

黄仕英 左朝晖 刘俊福 陈惠 黄芳莲 黄娅婕 张桓 邓军

(右江民族医学院附属医院 1麻醉科，广西 百色 533000；2毕业后教育管理科)

老年患者衰老涉及所有器官，而且常合并老年性高血压、冠心病及糖尿病等〔1〕。气管插管是一种伤害性应激刺激，能诱发自主神经反应〔2〕。老年患者麻醉诱导期容易出现自主神经功能紊乱，导致心率(HR)和血压飙升等血流动力学剧烈波动，严重者出现致命性心律失常和心脑血管意外，增加围术期风险和死亡率〔3,4〕。静脉注射利多卡因能减少气管插管所诱发血流动力学波动，但不如β1受体阻滞剂或α2兴奋剂更能维持气管插管所诱发的交感神经兴奋〔5,6〕。本研究探讨静注不同剂量利多卡因对老年患者麻醉诱导血流动力学和自主神经反应的影响。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2018年12月右江民族医学院附属医院老年患者100例，按随机数字表法分为小剂量利多卡因(SDL)组、中剂量利多卡因(MDL)组、大剂量利多卡因(LDL)组和空白剂量(BD)组各25例。其中女53例，男47例，年龄60.07～82.86岁，95%CI(68.48～70.62 kg)，体重43.39～74.91 kg,95%CI(68.48～70.62岁)，胃肿瘤37例，肠肿瘤32例，腹股沟斜疝31例。本研究经医院伦理委员会审批通过。患者及家属知情并签署麻醉同意书和临床科研知情同意书。纳入标准：①择期平卧位非心脏手术；②年龄≥60岁；③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④18 kg/m2<体重指数<27 kg/m2；⑤无严重心、肝、肾、脑等器质性病变；⑥白细胞(WBC)计数正常；⑦超敏C反应蛋白数值正常。排除标准：①对利多卡因等酰胺类药物过敏者；②困难气道或非一次性气管插管成功者；③心动过缓；④嗜铬细胞瘤患者；⑤高血压，心电图异常或高血压危象；⑥甲状腺功能亢进症及甲亢危象。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2试验方法 术前常规禁饮禁食，术前30 min常规用药。常规入手术室后开放上肢静脉，输入林格液5 ml/kg。SDL组：咪达唑仑0.1 mg/kg、1%利多卡因0.5 mg/kg首负荷静注，维持剂量0.5 mg/(kg·h)至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg静脉注射。MDL组：咪达唑仑0.1 mg/kg、1%利多卡因1 mg/kg首负荷静注，维持剂量1 mg/(kg·h)、依托咪酯 0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg静脉注射。HDL 组：咪达唑仑0.1 mg/kg、1%利多卡因1.5 mg/kg首负荷静注，维持剂量1.5 mg/(kg·h)，依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg静脉注射。BD组：咪达唑仑0.1 mg/kg、按1%利多卡因1 mg/kg计算等量生理盐水首负荷静注与维持、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵 1 mg/kg静脉注射。患者睫毛反射消失后，2 L/min纯氧面罩辅助呼吸。肌松药给药后3 min，喉镜明视下经口腔气管插管，相同呼吸参数进行机械通气。研究对象均用相同麻醉药和相同药物速率维持麻醉，根据麻醉深度来调节。术后送麻醉复苏室进行术后复苏。

1.3研究指标 监测诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)及插管后6 min(T3)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR及HR变异性频域参数：低频功率(LFP)、高频功率(HFP)、LFP/HFP、总频功率(TP)。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件，正态分布计量数据用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，组间多重比较采用是LSD-t检验，重复测量计量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用χ2检验或Fish检验。

2 结 果

2.14组应激反应相关激素比较 4组HFP与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=198.75，P<0.05)；T1～T3时HFP同一时间点组间比较，差异有统计学意义(F=93.14，P<0.05)。4组LFP与组内T0时比较，差异无统计学意义(F=2.22，P>0.05)；T1～T3时LFP同一时间点组间比较，差异无统计学意义(F=1.57，P>0.05)。4组LFP/HFP与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=31.74，P<0.05)；T1～T3时LFP/HFP同一时间点组间比较有统计学意义(F=18.74，P<0.05)。4组TP与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=47.81，P<0.05)；T1～T3时TP同一时间点组间比较，差异有统计学意义(F=14.06，P<0.05)，见表2。

表2 4组应激反应相关激素比较

2.24组血流动力学比较 4组HR与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=591.84，P<0.05)；T1～T3时HR同一时间点组间比较，差异有统计学意义(F=72.39，P<0.05)。4组SBP与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=149.07，P<0.05)；T1～T3时SBP同一时间点组间比较，差异有统计学意义(F=57.01，P<0.05)。4组DBP与组内T0时比较，差异有统计学意义(F=5.49，P<0.05) T1～T3时DBP同一时间点组间比较，差异无统计学意义(F=2.17，P>0.05)，见表3。

表3 4组血流动力学比较

3 讨 论

自主神经系统是神经系统的重要组成部分，主要调节内脏、血管平滑肌、心肌和腺体功能，由交感神经系统和副交感系统组成〔7，8〕。有研究发现HR变异性是非侵入式自主神经功能评估工具〔9〕。本研究说明麻醉诱导期气管插管能诱发自主神经反应，出现交感神经兴奋，副交感神经与交感神经失衡〔10〕。本研究结果表明利多卡因、全身麻醉是不可能完全抑制麻醉诱导时气管插管诱发老年患者诱发自主神经反应，出现交感神经兴奋，副交感神经与交感神经失衡不利于维持机体血流动力学稳态〔11〕。麻醉诱导时气管诱导能通过多途径、多机制诱发老年患者自主神经反应，出现交感神经兴奋〔8〕。因此，其他机制或途径对自主神经反应的影响是未来研究热点，多模式等药物联合使用最大程度地抑制自主神经反应也是未来研究的方向。自主神经系统通过神经反射调节保持交感神经和副交感神经平衡，后两者通过相应的神经递质(去甲肾上腺素和乙酰胆碱)作用于心血管系统受体，维持血流动力学稳定〔7〕。气管插管能诱发自主神经反应，交感神经系统兴奋，导致麻醉诱导期血动力学波动〔8〕。本研究说明麻醉诱导期气管插管能诱发自主神经反应，出现交感神经兴奋，后者导致血流动力学波动，同时表明利多卡因和全身麻醉是不可能完全抑制麻醉诱导时气管插管诱发老年患者诱发血流动力学波动〔12,13〕。多模式、多途径药物联合使用抑制围术期血流动力学的剧烈波动也是未来研究的方向〔14,15〕。

气管插管诱发交感神经兴奋导致儿茶酚胺分泌和释放增加，后者作用于心肌细胞心肌β受体，其产生加速心电传导而出现心动过速，心肌的氧耗和心脏的做功增加，容易导致出现室性心律失常和突发心血管事件。本研究结果表明大剂量利多卡因复合舒芬太尼能抑制麻醉诱导期间HR飙升，减少心肌的氧耗，利多卡因对HR抑制的程度与剂量呈正相关。有研究发现利多卡因是通过心肌细胞钠离子通道作用抑制室性心动过速〔16〕。利多卡因抑制气管插管所诱发心动过速是否作用于心肌细胞膜电压-门控钠离子通道还需要进一步验证。

SBP是心脏的后负荷，主要反映心脏做功。本研究说明气管插管能诱发交感神经兴奋为主的自主神经反应，去甲肾上腺素作用于动脉的血管壁平滑肌α1受体，血管壁平滑肌收缩，动脉SBP升高。研究发现静注利多卡因可产生与硫酸镁同等解痉和降血压效果〔17〕。本研究结果说明利多卡因能产生剂量依赖性抑制交感神经兴奋，发挥降血压的作用，维持血流动力学稳定，减少心肌的后负荷与心脏做功，降低老年患者心脑血管意外事件风险〔18〕。此外，DBP与动脉血管壁平滑肌无关，交感神经兴奋短期内对动脉DBP的影响甚微。

综上，利多卡因能剂量依赖性抑制麻醉诱导期气管插管所诱发交感神经兴奋，维持抑制血流动力学稳定，减少血流动力学剧烈波动，降低麻醉风险。