术前血糖水平对糖尿病患者行输尿管软镜碎石术后发生感染相关并发症的影响

翟永鑫,塔怀峰,张 逸,孙启甲,张 明,冯树强,李然伟

（1.吉林大学第二医院泌尿外科，吉林 长春 130041；2.吉林大学第二医院手术室，吉林 长春 130041）

输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）作为腔内泌尿外科的最新技术成果，凭借其精准微创的独特优势，已成为上尿路结石患者的首选手术治疗方案［1］。当前国内处于FURL推广普及的热潮中，但仍需就FURL所暴露出的问题进行冷静的思考与总结。研究［2-3］显示：FURL术后并发症发生率为6.7%～20.7%，其中又以术后感染相关并发症最为常见。既往文献［4］报道：糖尿病是FURL术后发生感染相关并发症的独立影响因素，BHOGAIN等［5］将糖尿病列为逆行腔内碎石术后发生尿源性脓毒血症的独立影响因素。上述研究表明：血糖水平不仅是FURL术后发生感染的影响因素，甚至可能会更进一步导致危重并发症的发生。

糖尿病患者在外科手术后发生感染的概率高于正常人，但目前学界对于糖尿病患者的术前血糖水平控制标准尚未达成共识。国外预防手术感染的相关指南［6］指出糖尿病患者应该将血糖水平更严格地控制为6.1～8.3 mmol·L－1，而《吴阶平泌尿外科学》（2019版）［7］为了避免围术期出现严重低血糖风险，建议所有患者术前血糖水平控制为4.4～13.9 mmol·L－1。本研究以T 2DM患者为独立研究群体，探讨T 2DM患者行FURL术后继发感染并发症的相关影响因素；同时探讨术前血糖水平与术后感染的关系，并提出“术前血糖水平控制良好”的概念，为T 2DM患者行FURL术后感染的早期预防和早期治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1—10月本院泌尿外科收治的上尿路结石并发T 2DM就诊并接受FURL手术治疗的83例患者为研究对象进行回顾性研究。根据术后感染相关并发症的发生情况将患者分为非感染组24例和感染组59例。纳入标准：①所有患者经泌尿系B超、平片（KUB）和CT等明确诊断为单侧上尿路结石；②患者结石情况均符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（2019版）［8］FURL的手术指征。排除标准：①糖尿病病情控制不佳或存在器质性糖尿病并发症［9］；②因结石梗阻或感染需急诊行内外引流；③伴有马蹄肾和异位肾等泌尿系统先天畸形等疾病；④术前存在严重的全身性感染或存在恶性肿瘤、出血性疾病和免疫缺陷等相关疾病。

1.2 治疗方法①术前准备：患者入院后完善各项常规术前检查，对于存在术前尿路感染的患者均在接受敏感抗生素治疗，尿路感染得到有效控制后接受下一步手术治疗，其余患者均于术前30 min行常规抗生素预防性治疗。②手术方案：手术均由本院泌尿外科同一位经验丰富的医师完成，手术方式采取《泌尿外科手术学》［10］FURL的标准术式，碎石完成后常规留置F6双J管和导尿管各1根，结束手术。③术后处理：给予心电监护、吸氧、补液和抗感染等常规治疗，分别于术后即刻和术后第1天检验血常规及生化指标。术后首选头孢类或喹诺酮类抗菌药静脉抗感染治疗，若患者术后出现感染相关并发症，应及时根据药敏结果调整用药方案，若发生脓毒症休克，可及时更换碳青酶烯类抗生素，待病情稳定后下调抗生素级别。待体温和感染相关实验室指标恢复正常24～48 h后复查KUB，确认双J管位置后拔除导尿管出院。术后3～4周于门诊拔除双J管并接受规律复查随访。

1.3 患者术前血糖水平测定和术后感染的评价标准患者入院后均接受每日4次床旁血糖水平快速检测，控制欠佳者积极调整降糖方案，必要时佩戴胰岛素泵调节血糖水平并接受每日9次床旁血糖水平快速检测。所有患者均在血糖水平控制平稳达标后接受手术治疗，本研究以手术当日清晨空腹血糖水平作为最终数据。

所有行FURL患者术后出现以下任意一条即可诊断为术后感染相关并发症［11］：全身炎症反应综合 征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS的诊断需同时满足以下至少2条：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90 min－1；③呼吸频率＞20 min－1或PaCO2＜32 mmHg；④外周血白细胞计数＞12×109L－1或＜4×109L－1或未成熟粒细胞＞10%。脓毒症，根据最新的脓毒症指南共识［12］，采用快速序贯器官衰竭评分（quick sequential organ failure score，qSOFA）≥2分作为阳性标准，每满足以下1项计1分：①收缩压≤100 mmHg；②呼吸频率≥22 min－1；③意识改变（格拉斯哥昏迷评分≤13分）。脓毒症休克，即脓毒症进展到一定阶段，出现顽固性低血压，需使用升压药物将中心动脉压维持在65 mmHg以上水平，同时伴有血清乳酸值＞2 mmol·L－1。

1.4 受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）绘制以术前血糖水平为检验变量，术后发生感染相关并发症为状态变量，绘制ROC曲线。根据ROC曲线明确术前血糖水平与术后感染相关并发症的关系，同时确定最佳术前血糖截断值。并据此将患者分为血糖控制良好组和血糖控制不佳组，比较2组患者术前一般情况、手术情况和术后感染相关并发症的发生情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。患者性别、基础疾病、结石位置、尿常规和尿培养结果及术后感染相关并发症发生情况以频数表示，组间比较采用Pearson卡方检验或连续性校正卡方检验；患者年龄和BMI符合正态分布，以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；患者术前血糖值、结石直径、手术时间和术后住院天数符合非正态分布，以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验Wilcoxon秩和检验。采用单因素和二元多因素Logistic回归分析筛选T 2DM患者发生术后感染相关并发症的独立影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者治疗和恢复情况所有患者均顺利完成手术，无中转开放或更改术式者。术后24例患者发生感染相关并发症，其中1例患者发生脓毒症休克，转至ICU经有效治疗后康复出院；5例患者发生术后脓毒症，给予退热、静脉输注敏感抗生素、补液和营养支持治疗等措施恢复良好后出院；18例患者发生SIRS，给予退热及常规抗生素静脉输注，待体温恢复，感染相关指标回归正常24～48 h后出院。所有发生术后感染的患者在出院后继续口服敏感抗生素抗感染治疗1周。

2.2 T 2DM患者发生术后感染相关并发症的影响因素按照术后是否发生感染将患者分为非感染组（n=24）和感染组（n=59）。单因素分析结果显示：术前血糖水平、术前尿常规白细胞计数＞10/HP、术前尿培养阳性、手术时间≥90 min和结石直径≥2 cm是T 2DM患者FURL术后发生感染相关并发症的影响因素（P＜0.05）。见表1。进一步行二元多因素Logistic回归分析结果表明：术前血糖水平（P＜0.001，OR=2.837）、术前尿培养阳性（P=0.028，OR=6.132）、手术时间≥90 min（P=0.007，OR=8.084）和结石直径≥2 cm（P=0.043，OR=4.086）是T 2DM患者FURL术后发生感染相关并发症的独立影响因素。见表2。

表1 2组T 2DM患者术后发生感染相关并发症危险因素的单因素分析Tab.1 Univariate analysis on risk factors for postoperative infection-related complications of T 2DM patients in two groups

表2 T 2DM患者术后发生感染相关并发症危险因素的多因素分析Tab.2 Multivariateivariate analysis on risk factors for postoperative infection-related complications of T 2DM patients in two groups

2.3 患者术前血糖水平与术后感染相关并发症发生的关系ROC曲线结果显示：当术前血糖水平截断值为7.7 mmol·L－1时，其灵敏度（70.37%）和特异度（96.43%）之和最高，曲线下面积（area under curve，AUC）为0.768，对于术后感染相关并发症的发生具有一定的预测价值。见图1。

图1 术前血糖水平预测T 2DM患者发生术后感染相关并发症的ROC曲线Fig.1 ROC curves of postoperative infection-related complications of T 2DM patients predicted by preoperative glycemic level

2.4 不同血糖水平患者术后感染相关并发症依据ROC曲线计算出的血糖截断值将患者分为血糖控制不佳组（血糖水平＞7.7 mmol·L－1）（n=21）与血糖控制良好组（n=62）（血糖水平≤7.7 mmol·L－1），血糖控制不佳组患者中位血糖水平为8.70（8.30，9.45）mmol·L－1，血糖控制良好组患者中位血糖水平为6.20（5.60，7.12）mmol·L－1；比较2组患者术前一般资料、手术情况和术后恢复等相关数据，发现血糖控制良好组患者术后感染相关并发症发生频数和平均术后住院天数明显低于血糖控制不佳组（P＜0.01）。见表3。

表3 血糖控制良好组和血糖控制不佳组患者临床资料Tab.3 Clinical data of patients in good glycemic control group and poor glycemic control group

3 讨 论

随着近年来人们饮食结构和生活节奏的改变，结石并发糖尿病患者的人数不断增加；同时由于医疗水平及人们健康意识的不断提高，越来越多的结石并发糖尿病患者得到了早期诊断和早期治疗［13］。虽然FURL因其精准微创的观念受到广大泌尿外科医生和结石患者的青睐，但其术后并发症并不少见，术后感染相关并发症就是术后最常见的问题之一。而糖尿病患者出现术后感染的风险更高［2-3］。近期研究［4，14-15］显示：一般人群在接受FURL后术后感染相关并发症的发生率为2.8%～17.5%，本研究结果显示：T 2DM患者术后感染相关并发症的发生率为28.9%。

目前，T 2DM引发术后感染的机制尚不明确，但结合现有研究［16］，推测可能与体内高血糖水平、免疫功能受抑和炎症细胞受损等因素相关。一方面，体内高糖环境更有利于细菌的长期定植，手术创伤的影响也会使得患者在术后更容易出现感染相关问题；另一方面，T 2DM患者体内Th淋巴细胞亚群表达异常，会导致免疫功能尤其是细胞免疫功能受损进而表现为抗感染能力的降低。TONG等［17］认为：T 2DM患者血糖水平的升高会导致细胞免疫功能受损，最终造成患者抗感染能力下降。BARKAI等［18］观察到正常人较糖尿病患者的炎症细胞表现出了更强的抗炎作用。

本研究以T 2DM患者作为独立群体进行研究的结果显示：患者术前血糖水平、结石直径≥2 cm、术前尿白细胞＞10个/HP、尿培养阳性及手术时间≥90 min与术后感染相关；进一步行多因素分析结果表明：患者术前血糖水平、术前尿培养阳性、结石直径≥2 cm和手术时间≥90 min为术后出现感染相关并发症的独立影响因素。本研究结果显示：术前尿白细胞＞10/HP并不能很好地预测T 2DM患者术后感染事件的发生，本文作者认为这与T 2DM患者体内的高血糖水平及免疫功能受损相关，上述因素使T 2DM患者在出现炎症时更容易出现炎症反应过激甚至呈失控性表达，因而无法像正常人那样利用术前尿白细胞计数实现对于术后感染的准确预测［19］。

本研究结果显示：术前尿培养阳性是T 2DM患者术后感染的另外一个独立影响因素。尽管在本研究中，该部分人群均在术前经过敏感抗生素治疗，尿培养阴性转归后接受手术治疗。但本文作者认为：入院时患者的尿培养阳性结果仍具有较大的提示作用：首先，这表明患者近期存在尿路感染，抗感染的能力较差；其次，术前尿培养阳性结果在感染性结石患者中更常见，相较于非感染性结石，感染性结石更容易导致术后感染事件的发生［20］；再次，从膀胱尿液获得的培养结果并不能准确反映患者上尿路结石中存在的病原体，且即使抗生素能有效地控制膀胱尿液无菌也难以保证其可以有效渗透到结石中［21］。因此本文作者认为对于术前的尿培养阳性结果应该给予高度重视。

结石直径≥2 cm和手术时间≥90 min在本研究中可以作为预测术后感染的独立影响因素。结石负荷越大，一方面意味着结石内部可能存在更多的细菌和内毒素物质，这无疑增加术后感染的可能性；另一方面也会导致手术时间的延长，增加了细菌及内毒素吸收入血的概率［22］。而手术时间的延长在相关文献［23-24］中被列为FURL术后感染的独立影响因素，本文作者认为这主要是由于更长的手术时间意味着患侧肾盂集合系统在手术过程中可能会承受到更大的压力和温度变化，会加重对于肾盂集合系统黏膜屏障的损伤，增加术后感染的可能性［25］。

本研究结果显示：对于术前血糖控制不佳（血糖 水 平＞7.7 mmol·L－1）的T 2DM患 者，FURL术后继发感染相关并发症的风险更高，术后住院时间会更长。因此本文作者认为：对于T 2DM患者，尤其是血糖控制不佳者，在接受FURL术前要给予特别关注，确保血糖控制良好，同时在术后仍要持续跟踪，积极进行抗感染治疗。本研究探讨了术前血糖水平与术后感染的关系，提出将术前血糖水平≤7.7 mmol·L－1作为术前血糖控制良好的“门槛”，并且在进一步研究中显示：如能将术前血糖水平控制在7.7 mmol·L－1以下，能更加有效降低患者术后感染相关并发症的发生频数，缩短患者的术后住院时间，有利于促进患者的术后恢复。

本研究尚存在以下不足之处：①作为一项单中心的回顾性分析，由于样本量较小，研究范围无法覆盖所有相关因素，未来需要多中心大样本的后续研究及前瞻性研究加以验证。②本研究中的多例患者结石病情较为复杂，这可能会增加术后感染的发生率。但本研究中所有患者均在血糖水平控制稳定且符合手术标准后接受手术治疗，且床旁血糖水平监测简单易得，规律监测能更好地反映住院后患者血糖控制情况，从而为临床医生提供更准确的围手术期资料，提高诊疗效率。

综上所述，对于上尿路结石并发T 2DM患者，FURL术后感染是一个需要重视的问题，术前血糖水平、术前尿培养阳性、结石直径≥2 cm和手术时间≥90 min是T 2DM患者发生术后感染的独立影响因素。同时，在避免低血糖风险的前提下，将术前血糖水平控制在7.7 mmol·L－1以下可能是血糖控制良好的一种表现，这对于降低T 2DM患者术后感染情况和缩短术后住院周期有积极作用。