螺内酯对高龄阵发性房颤并心力衰竭患者心功能的影响研究

冯磊 王文玉 王中华 张春雨 刘晓辉

房颤和心力衰竭是临床上两种常见病,均发病率高、死亡率高。研究显示,房颤和心力衰竭存在多种共同的危险因素,高龄就是其中一个［1］。随着社会老龄化进一步加重,高龄患者所占比例也逐步增加。房颤患者中心力衰竭的年发病率为33%,心力衰竭患者中房颤的年发病率为54%,同时患有房颤和心力衰竭的患者住院天数和住院死亡率增加,远期预后不良［2,3］。据统计,我国房颤合并心力衰竭的患者例数预计高于264 万,这两种疾病的结合不仅带来巨大的疾病负担,治疗负担也随之增加［4-7］。近来有研究表明,房颤和心力衰竭在神经内分泌方面也有类似的发生机制,其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活化可引起心房纤维化和不均一性传导,RAAS 的过度激活可促进心室重构,因而抑制RAAS 系统活性是治疗心力衰竭伴房颤患者的关键。醛固酮拮抗剂——螺内酯在临床上应用广泛,是治疗心力衰竭的基础药物之一,同时有逆转心房纤维化的作用。本研究是一项单中心的前瞻性随机临床试验,旨在通过观察高龄阵发性房颤合并心力衰竭患者心功能的变化,评估醛固酮拮抗剂螺内酯的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1～12 月大连医科大学附属大连市友谊医院收治的43 例高龄阵发性房颤合并心力衰竭患者,年龄80～89 岁,平均年龄(83.2±3.3)岁。随机分为螺内酯治疗组(21 例)和对照组(22 例)。

1.2 纳入标准 参照2014 年美国心脏病协会/美国心脏病学会/美国心律学会房颤患者管理指南,确诊为阵发性房颤患者；心脏超声射血分数(EF)＜50%或美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。

1.3 排除标准 心功能正常；急性心力衰竭；NYHA心功能分级Ⅳ级的患者；估算肾小球滤过率(eGFR)≤30 ml/(min×1.73 m2),血钾＞5.0 mmol/L；严重肝功能受损、甲状腺功能异常；先天性心脏病、肺源性心脏病、心肌病、心脏瓣膜疾病、急性或亚急性心内膜炎；电解质紊乱；低蛋白血症；严重感染；不稳定型心绞痛；60 d 内急性心肌梗死或脑卒中；恶性肿瘤病史；既往心脏外科手术史；入选前持续接受螺内酯治疗患者。

1.4 方法 对照组接受基础治疗,患者入组后接受健康教育,改善生活状态。螺内酯治疗组在对照组基础上接受螺内酯治疗,螺内酯(杭州民生药业有限公司,国药准字H33020070,规格：20 mg/片)20 mg 口服,1 次/d。两组治疗时间均为6 个月。治疗期间定期对患者进行随访,随访期间患者房颤复发时均用电复律或盐酸普罗帕酮复律,未长期口服抗心律失常药物。所有患者规范监测血钾,肾功能,所有患者未出现猝死、急性脑卒中、高钾血症等危重并发症,均完成随访。

1.5 观察指标 比较两组患者治疗前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平。所有患者空腹清晨抽取肘静脉血5 ml,采用双抗体夹心原理的酶联免疫吸附法测定NT-proBNP；收集超声心动图数据,包括LAD、LVEF。

1.6 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前,两组患者的NT-proBNP、LAD 和LVEF水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,螺内酯治疗组患者的NT-proBNP(989.23±67.14)pg/ml 低于对照组的(1063.62±67.32)pg/ml,LVEF(42.53±4.61)%高于对照组的(39.84±3.59)%,LAD(48.56±4.77)mm小于对照组的(51.23±3.26)mm,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平比较()

表1 两组患者治疗前后NT-proBNP、LAD 和LVEF 水平比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

房颤和心力衰竭有多种共同的危险因素,在病理生理学、神经内分泌、电生理和血流动力学方面相互作用,相互促进,形成恶性循环。房颤是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。左心房结构改变与房颤的发生关系密切,心房重构使左心房充盈受限,左心室充盈不足,因而LVEF 下降［8-10］。心房有效不应期的缩短与心房扩大相互作用,利于房颤的发生发展。有研究提示,LAD 是房颤的独立危险因素［11］。研究提示,醛固酮拮抗剂螺内酯不仅能改变心房的传导速度,而且能减轻心房纤维化,从而减少房颤的发生和持续时间［12］。本研究中螺内酯可减轻心房扩张,故推测其可能通过减少心房扩张,从而减少心房有效不应期,改善电重构,减少房颤发生。

心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率高,再住院率高［13］。心力衰竭的发生发展机制复杂。研究显示,神经内分泌系统参与其中。神经内分泌系统过度激活导致心肌重构是引起心力衰竭发生和发展的主要原因,所以,在临床治疗中需要进行调节。在心力衰竭发生时,醛固酮短期内分泌增加,提高心脏排血量,而醛固酮长期增加会导致电解质紊乱,心肌胶原沉淀,进而加重心力衰竭的症状。螺内酯是醛固酮类似物,可减弱醛固酮和受体的结合,减少血管阻力,降低左右心室充盈压,进而减少心室重构过程中的顺应性,实现治疗作用［14,15］。指南中螺内酯作为神经内分泌抑制剂进行推荐,其地位毋庸置疑。本研究发现醛固酮拮抗剂螺内酯可延缓房颤合并心力衰竭患者LVEF 降低,降低NT-proBNP 升高幅度,提示螺内酯可改善心室重构,延缓心力衰竭进展。

老年人是心力衰竭和房颤的高发人群,研究数据显示,≥80 岁高龄人群的房颤患病率高达10%～17%［16］。国内临床研究发现,≥80 岁人群中房颤患病率为7.5%［17］。而且老年房颤患者的卒中风险、致死率和致残率较高,高龄患者更高［18-20］。本研究中所有高龄患者未出现eGFR 下降,血钾水平未出现病理性升高等不良反应,而且均完成随访,提示螺内酯在高龄患者治疗方面安全有效。

综上所述,螺内酯可延缓高龄阵发性房颤并心力衰竭患者房颤及心力衰竭进展。因本研究严格控制入组条件,所以入选病例数少,随访时间短、随访方法有限,缺乏不同类型房颤之间的对比、缺乏高血压、糖尿病、冠心病等亚组分析,且由于高龄患者存在基础心率偏低、血压波动较大等原因,所以本研究采用统一剂量醛固酮,可能对本研究结果产生影响。因此,后续研究将持续进行。