腹腔镜下肾素瘤切除一例围手术期护理体会及文献复习

蔡锐菊+王乾

【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗肾素瘤患者围手术期的护理方法。方法：回顾分析2011年3月我科收治一例肾索瘤患者的病例资料，护理要点包括：术前的心理护理、高血压的监测及低血钾的纠正；术后密切观察切口引流情况、做好体位及饮食护理、正确指导术后下床活动时间及活动方法。结果：肾素瘤患者均痊愈出院，住院8d，没有发生手术并发症。结论：完整系统的围手术期护理是术后患者康复的重要保证。

【关键词】肾素瘤；高血压；醛固酮；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

肾素瘤（Reninoma）又称为肾小球旁细胞瘤（jux—taglomerular cell tumor，JGCT） 或Robertson—Kihara综台征，是以分泌大量肾素而引起继发性高血压为特点的罕见的肾脏良性肿瘤[1]。是由肾小球入球小动脉的血管平滑肌细胞分化而成。CT显像中的肾素瘤与肾脏密度接近，症状酷似原醛[2]。为提高对该病的诊断治疗水平，现将2011年3月我科收治的1例肾素瘤患者治疗与护理体会介绍如下。

1.病例报告

蒋某，女性，39岁，因“间歇性头晕伴乏力，高血压5年”入院。5年前患者无明显诱因出现间歇性头晕、伴有乏力、血压升高。血压最高达190/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。无寒颤发热，无恶心呕吐。入院体检：血压170/105mmHg，心脏增大，肝脾正常，双肾区来触及包块，无叩击痛，全身未闻及血管杂音。实验室检查：血、尿常规正常，肝肾功能正常，心电图示左心室肥大。血钾2.8mmol/L；高血压三项：肾素（PRA）13ng/mL，血管紧张素II（AII）419.10pg/mL，醛固酮（ALD）299.99pg/mL，肾素/醛固酮（ARR）大于20。血皮质醇、24h尿VMA、去甲变肾上腺素正常；肾上腺静脉取血提示右侧醛固酮238ng/mL，左侧221ng/mL；皮质醇右侧74ng/mL，左侧81ng/mL；B超见右肾中部一约1.0cm×0.8cm高回声结节，边界清，内部回声不均，左肾、双侧肾上腺未见异常；CT示右肾中部见一大小1.1cm×0.8cm类园形病灶，密度稍高，CT值约42Hu，增强后未见明显强化，考虑右肾素瘤可能（见图一）；左肾未见明显异常；双侧肾上腺CT未见明显异；垂体MRI未见明显异；双肾MRI提示右肾中部实性占位，考虑肾癌可能、肾素瘤不除外；肾动脉血管成像（CTA）双肾动脉未见明显狭窄；肾静脉分段取血肾素水平测定提示右肾上极8.44ngmL/h；右肾中部10.5ng/mL/h；右肾下极8.18.44ng/mL/h；超声造影（双肾气泡造影）大小约1.3*1.2cm，于30秒提示快速强化，于皮质同时强化；45秒快速退去，快于实质，考虑肾素瘤。

治疗：采用全麻腹腔镜下肿瘤剜除术。

术后血钾、血压、醛固酮水平降至正常水平。术后一周肾素、血管紧张素、和醛固酮降至正常范围，随访至今血压稳定在130/80mmHg左右，（无需服药情况下）血钾、肾素、醛固酮均在正常范围。

2.護理要点

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：肿瘤患者心理负担重，极易产生悲观焦虑，甚至绝望心理，住院后环境的改变，又加重了患者心理负担。入院时护士应首先向患者说明肾素瘤是一种良性肿瘤，目前尚无恶性报道，根据肿瘤大小肿瘤切除即可治愈；其次详细介绍其主管医生和护士以及医院的医疗条件，病区环境，同室病友等，消除患者的陌生感及不安全感，便于医患沟通，增强患者战胜疾病的信心。最后向患者说明手术的必要性。讲解腹腔镜手术的优点，耐心解答患者及家属提出的各种咨询及疑问，增加患者对手术治疗的信心和主动配合治疗的意识，以最佳的心态应对手术。

2.1.2 血压的监测及低血钾的纠正、心脏评估肾素瘤临床上一般有“三高一低”表现即严重的高血压、高肾素、高醛固酮、低血钾和影像学上发现肾脏肿块[4]。人院后严密监测患者血压。4次/天，测量的结果要及时与医生做好沟通，便于调整控制血压。该患者术前采用血管紧张素转化酶抑制剂及钙离子阻滞剂控制血压，效果较好。低血钾是另一常见症状，术前补钾要注意监测血钾浓度。降低钾离子排除口服保钾利尿药物同时又能有效控制血压；增加钾盐摄入1.门冬酸钾镁、及10%氯化钾溶液。2.摄入高钾食物如：香蕉、花生等。由于高血压、低钾往往造成心脏损伤，及时发现治疗心脏问题是术中、术后预防严重并发症的关键。

2.1.3 特殊检查准备①卧立位醛固酮试验目的：测定血浆中肾素一血管紧张素一醛固酮含量。方法：试验前2周天停用对肾素一血管紧张素一醛固酮轴有影响的药物。低盐饮食，次日晨8时空腹卧位取血后立位活动2h.于上午10时立位取血，醛固酮采用放射免疫法测定。②肾静脉分段取血肾素水平测定对肾素瘤的定性，定位诊断均有意义。方法：由股静脉插管。分别取下腔静脉、肾静脉血标本，及患肾段静脉血管。用同位素免疫方法测定左、右肾静脉远端下腔静脉、血浆肾素活性并计算两侧肾静脉肾素比值，患肾瘤体旁肾素水平较高。取血前禁食水12h，腹股沟及会阴部备皮防止感染。静脉取血后卧床休息4—6h，穿刺侧肢体制动，防止渗血。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理：术后回到病房接患者时应向其微笑表示手术成功，以鼓励患者坚定战胜疾病的信心。同时固定好各引流管，用胶布标明日期，并向患者及家属宣教各管道的放嚣、位置、目的、放置时间及护理注意事项以取得配合与理解。

2.2.2 生命体征的监护：腹腔镜手术，采用的是全身麻醉，术后须去枕平卧位。手术当天尽量减少体位搬动，严密监测患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。术后用双耳管经鼻腔吸氧，流量2～4L/min。测量血压、心率、脉搏1次/11，及时记录于危重护理记录单上。第2日晨生命体征平稳停心电监护，单项监测血压，直至血压平稳。

2.2.3 管道护理：患者留置腹膜外引流管及导尿管各1根。要保持尿管及引流管通畅，防止受压打折，观察并记录引流液和尿液的颜色、性质、量，及时通知医生。严格执行无菌操作，引流袋要低于膀胱水平，防止引流液返流，造成逆行感染。保持外阴清洁干燥，每日用0.5%碘伏擦洗尿道外口2次，观察尿道分泌物的性状并及时清理，按时巡视病房。

2.2.4 康复护理及出院指导：患者肿瘤剜除相当于肾脏外伤，原则上卧床2周，术后1周如病情允许，可鼓励患者下床活动[3]。患者排气后第1天应进半流质，少食多餐，避免豆类、奶类及含糖量高的食物，以免因产气腹胀。第2天进普食，

鼓励患者进食高热量，高维生素易消化食物，促进伤口愈合。患者拔除引流管及尿管后，起床活动，10天拆线，血压，血钾在正常范围，康复出院。指导患者回家注意休息，保持良好心态，适当参加体育锻炼，提高自身免疫力。定期门诊随诊，前两年每3个月做1次腹部B超，6个月做1次增强的腹部CT，若发现异常情况及时来医院就诊。

3.小结

肾素瘤目前认为是良性肿瘤，一旦确诊应尽早手术治疗，避免靶器官进一步损伤。在围手术期的治疗与护理中，要注意一下几点：一、加强心理护理，注意护患沟通，消除患者对肿瘤及手术的紧张、恐惧的心理；二、重视术前降压、补钾及心脏问题的调整是治疗及护理的重点；三、术后加强导管和并发症的护理。综上所诉，充分做好腹腔镜手术治疗肾素瘤患者围手术期的观察和护理，可以有效地降低手术风险，减少并发症。

参考文献：

[1]Markey RB，MacLerman GT.Juxtaglomemlar cell tumor of the kidney[J].J Urol，2006，175（2）：730.

[2]馮善章，尤国才，王志标，等.球旁细胞瘤（附2例报告）[J].中华泌尿外科杂志，1990，11（1）：3.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东大学出版社，2004.967—968.

[4]Martin SA，Mynderse LA，Laser DJ，et a1.Juxtagl【0memlar cell tumor：a elinicopathologic study of four cases and review of the literature[J].Am J Cln Pathol，2001，116（6）：854—863.