介入栓塞术、腹腔镜手术及开腹手术对肝血管瘤患者预后的影响分析

尹润龙 尹东亮 卢沛林 李柱威 林志强

肝血管瘤是一种肝脏内大量的动静脉血管畸形构成的团状结构,是最常见的肝脏原发性肿瘤［1］。肝血管瘤瘤体大小不等,多数肿瘤体积较小,很少引起不适症状,多数患者于体检时经影像学检查意外发现。当瘤体较大或迅速增大时,会引起上腹隐痛、餐后饱胀、食欲减退等不适症状,转变为恶性较为罕见,尚未见相关报导［2］。一般情况下,部分肝血管瘤生长较为缓慢,瘤体较小且无明显症状时,定期随访即可,无需特殊治疗；当肝血管瘤增长迅猛产生不适症状或破裂出血时,一般需紧急行手术治疗［3］。现阶段,临床上手术方式包括常规开腹术、腹腔镜下切除术、介入栓塞术等方式,均各具独特优势,但也存在弊端,如常规开腹手术创伤大、恢复周期长、不利于患者术后恢复。相关研究指出［4］,腹腔镜手术与开腹手术具有相似的安全性、有效性及可行性,但腹腔镜手术在术后肝功能恢复、手术时间和术中出血量等方面更具优势。而介入栓塞术是通过栓塞剂将供血动脉阻塞,使肝血管瘤停止生长、萎缩、稳定或消失,达到治疗的目的,可见其同样具有较高的治疗效果［5］。基于此,作者拟探讨三种手术方式孰优孰劣,旨在为临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年6 月～2020 年10 月收治的90 例肝血管瘤患者,根据治疗方式不同分为A 组、B 组及C 组,每组30 例。三组患者的性别、年龄、瘤体直径及分布情况等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经院内医学伦理委员会批准,同时本研究已获得患者及其家属同意并签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较(n,)

表1 三组患者的一般资料比较(n,)

注：三组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准［6］①经影像学和病理学确诊者；②符合所采取治疗方案的适应证。

1.2.2 排除标准 ①合并肝癌等其他系统恶性肿瘤者；②合并精神障碍者,无法参与全程治疗者。

1.3 方法 患者入院后均行影像学检查明确血管瘤具体部位,排查手术禁忌证。

1.3.1 A 组 患者给予介入栓塞术治疗。首先于导管室使用血管造影仪行肝动脉造影,给予患者局部麻醉,采用改良Seldinger 法对股动脉进行穿刺,留置血管鞘,导入肝动脉导管后进行造影,初步明确瘤体部位、大小、数目、血供情况,行经导管动脉化疗栓塞术(TACE)。栓塞剂为平阳霉素碘化油乳剂与明胶海绵颗粒,将微导管超选择性的插入血管瘤供血动脉后实施栓塞,在X 线透视下注入栓塞剂,栓塞剂注入量的多少与血管瘤大小密切相关,尽可能填满病灶,随后注入明胶海绵颗粒,重点参考病灶周围门静脉分支的显影程度,待栓塞结束后撤出微导管,再行重复造影,检查栓塞程度。

1.3.2 B 组 患者给予腹腔镜手术治疗。患者采用气管插管全身麻醉,保持仰卧位,留置双腔导尿管,于脐部下缘做10 mm 切口,向腹腔内充入CO2气体,建立气腹,维持气腹压为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar 及腹腔镜,观察腹腔内是否存在腹水、胆囊大小、肝脏质地,结合术前影像学检查拟定切除范围。在腹腔镜辅助下,分别于肝缘下肝圆韧带偏右侧、左肋缘下锁骨中线及腋前线置入10、12、5 mm Trocar 及操作器械。选择性游离切断结扎肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带等韧带结构,充分游离肿瘤位置。对于大的血管及胆管使用hemlock 血管夹夹闭,使用超声刀离断肝组织,肝脏断面使用氩气刀止血,检查创面是否出现活动性出血,并于肝脏断面放置止血纱布,喷洒生物蛋白凝胶。将切除肝瘤体标本放置于标本袋中,放气腹,撤出器械,延长戳孔切线,依次切开各层,取出完整标本,缝合手术切口,手术结束。

1.3.3 C 组 患者给予常规开腹手术治疗。采用气管插管全身麻醉,保持仰卧位,将右侧腰部垫高,留置双腔导尿管,贴上护皮膜。术前依据影像学检查结果决定手术入路方式,于右肋缘下做切口,逐步切开腹壁进入腹腔,探查腹腔内情况,依据肿瘤位置决定肝脏切除边界,选择性游离切断结扎肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带等韧带结构,充分游离预切肝段,若肝段或半肝切除,解剖肝十二指肠韧带,充分暴露第一肝门,于肝门处留置阻断带,结扎相应肝动脉,对创面进行仔细止血,使用7 号线8 字缝合肝组织断面,严密缝合各小胆管及血管断端,移出病灶标本,送至病理检查,待检查无活动性出血后放置腹腔引流管,使用生理盐水冲洗创面,并于创面放置凝胶海绵及止血纱布,手术结束。

三组患者术后均给予常规对症支持治疗。

1.4 观察指标 ①比较三组患者手术情况；②比较三组患者近期预后情况；③采用多因素Logistic 回归分析肝血瘤患者预后的影响因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t、F 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况比较 三组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。A 组手术时间、切口长度、住院时间短于B 组及C 组,术中出血量少于B 组及C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；且B 组手术时间、切口长度、住院时间短于C 组,术中出血量少于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 三组患者手术情况比较()

表2 三组患者手术情况比较()

注：与A 组比较,aP＜0.05；与C 组比较,bP＜0.05

2.2 三组患者近期预后情况比较 三组患者近期并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 三组患者近期预后情况比较(%)

2.3 影响肝血瘤患者预后的多因素Logistic 回归分析多因素Logistic 回归分析显示,瘤体直径、手术类型、术中出血量均是肝血瘤患者预后的危险因素(P＜0.05)。见表4。

表4 影响肝血瘤患者预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

随着我国公民对体检的重视和影像学技术的更迭,使得肝血管瘤的诊断率日益增多。肝血管瘤的病因和发病机制尚未完全明确,普遍认为与先天发育异常、肝内毛细血管感染等因素有关［7］。多数患者瘤体较小时初期无任何明显症状,临床上众多学者认为定期随访观察即可。若肿瘤较大,牵拉或压迫胃肠道等邻近器官时,可有上腹隐痛、恶心呕吐等症状,需采取手术治疗,手术切除是治疗肝血管瘤最有效的方法之一［8］。若不及时采取干预措施,存在瘤内急性出血的风险,严重者导致肝脏大出血,危及患者生命安全［9］。故针对此类患者应积极采取干预措施,以降低影响预后不良的风险。

常规开腹手术、腹腔镜手术、介入栓塞术均具有不同程度的治疗效果。常规开腹手术创伤较大,且住院周期长,不利于患者预后恢复。而腹腔镜手术针对术野有放大作用,使得术野清晰,有助于规避损伤血管的风险,减少术中出血量,但是腹腔镜术中操作对医师要求较为严格,且术中止血难度高于常规开腹手术［10］。腹腔镜手术可弥补开腹手术的弊端,如手术切口大、住院周期长等。介入栓塞术通过向血动脉注入栓塞剂而达到治疗目的［11］。临床上常用栓塞剂为碘油合剂、辅助明胶海绵等,栓塞剂通过破坏血管内皮细胞而产生纤维化作用,动脉栓塞过程中可能会损伤正常肝细胞、胆小管,可能导致肝脓肿、肝坏死等严重并发症［12］。研究指出［13］,针对肝血管瘤破裂出血者可先采用肝动脉栓塞术紧急治疗,为后续手术营造条件。目前,临床上关于介入栓塞术的整体治疗效果仍存在少许质疑。三种手术方式均各具优劣势,腹腔镜手术较其他两种手术方式而言,适应人群广泛,针对肝脏损害、术中出血量和术后并发症方面更具优势,还可充分体现微创治疗理念［14］。龙洪航等［15］研究发现,腹腔镜手术损伤机体程度低于常规开腹手术切除和介入栓塞术。本研究结果显示,A 组手术时间、切口长度、住院时间短于B 组及C 组,术中出血量少于B 组及C 组；且B 组手术时间、切口长度、住院时间短于C 组,术中出血量少于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时发现腹腔镜手术患者的并发症发生率略低于其他两种手术方式,加以证实,腹腔镜手术的整体治疗疗效更具优势。

多因素Logistic 回归分析,瘤体直径、手术类型、术中出血量均是肝血瘤患者预后的影响因素(P＜0.05),其中瘤体直径大小是选择手术方式的一项评估指标,我国通常以瘤体直径≥5 cm、肝血管瘤单发和多发为分型分界点,对于瘤体直径≥5 cm 合并危险因素者建议行手术、肝动脉栓塞等治疗［16］。术中出血量过多者影响患者预后恢复,而且还会增加术中的风险。三种手术类型均各有优势,应综合患者情况制定合适的手术方式。本研究认为腹腔镜手术较其他两种手术方式而言,无论是术中出血量,还是手术创伤、预后恢复,均更胜一筹。具体临床医师采用哪一种手术方式,仍取决于患者本身病情,术前应充分评估不同手术风险因素,以便规避预后不良的风险。

综上所述,三种不同的手术方式对肝血管瘤患者均存在不同治疗效果和预后情况,其中以腹腔镜手术更具优势,应针对患者综合情况选择合适的治疗方案,以便提高治疗效果和改善预后。