C 反应蛋白对成人肺炎支原体肺炎的诊断价值研究

胡月

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是呼吸道感染的常见病原体,MP 感染的临床表现多种多样,可为咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。我国上海和北京两地成人社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)中MP 的比例分别高达26.7% 和22.3%,有文献报道甚至高达40%［1,2］。虽然肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)通常被认为预后良好,但也可引起各种肺内和肺外并发症,如闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎、脑炎、关节炎、心包炎、溶血性贫血等［3］。目前MPP 的诊断主要依靠MP 的血清学检测和胸部影像学检查,但对一些临床和影像学不能与急性肺炎鉴别的病例以及无法或不适宜进行影像学检查的患者来说,希望可以找到其他临床指标对MPP 做出鉴别,因此,本研究回顾性分析本院成人MPP 的临床特征及C 反应蛋白(C reactive protein,CRP)对成人MPP 的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019 年1～12 月门诊诊断为MP 感染的211 例患者的病历资料,患者中位年龄为28(24,36)岁；其中男64 例,女147 例。纳入标准：患者均出现发热或(和)呼吸道症状,呼吸道症状包括：咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等；MP 感染诊断依靠胶体金法检测外周血清肺炎支原体免疫球蛋白M(MP-IgM)抗体,均检测为MP-IgM 抗体阳性；诊断为MPP 的患者均符合诊断标准［4］。排除标准：患者年龄＜18 岁；合并其他部位感染；合并流感病毒感染；入院前服用糖皮质激素或有哮喘、反复呼吸道感染、慢性心肺疾病、风湿病和免疫缺陷等基础疾病的患者。按照胸部CT 结果,将MP 感染患者分为MPP 组(42 例)和除肺炎外的呼吸道感染(respiratory tract infection other than pneumonia,RTIOP)组(169 例)。

1.2 方法 收集两组患者的病历资料,包括人口学资料、症状、体征、血常规、CRP、降钙素原(procalcitonin,PCT)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)及胸部CT 结果等。对比两组临床特征、实验室检查结果,分析本院成人MPP 的临床特征及CRP 对成人MPP 的诊断效能。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。对计量资料进行正态性检验,不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)［M(P25,P75)］表示,采用两独立样本非参数检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。采用受试者工作特征曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)及曲线下面积(area under the curve,AUC)、Logistic 回归分析评估CRP 对成人MPP 的诊断效能。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床特征对比 MPP 组年龄、体温及咳嗽、胸痛、双肺呼吸音粗、干湿性啰音占比均高于RTIOP 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组性别、发热、咽痛、恶心、腹泻、咽充血、扁桃体肿大情况对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 MPP 组与RTIOP 组临床特征［M(P25,P75),n(%)］

2.2 两组实验室检查结果对比 MPP 组中位CRP 水平为52(31,91)mg/L,高于RTIOP 组的12(6,31)mg/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组白细胞计数、中性粒细胞比例、中性粒细胞绝对值、PCT、IL-6 对比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组实验室检查结果比较［M(P25,P75)］

2.3 MPP 患者的胸部CT 表现 42 例MPP 患者主要以单肺病变为主,占71.4%；左肺病变(88.1%)多于右肺病变(40.5%),累及下叶占69.0%。实变、模糊影、磨玻璃影、树芽征占比分别为47.6%、35.7%、26.2%、16.7%。见表3。

表3 MPP 胸部CT 表现［n(%),n=42］

2.4 CRP 对MPP 的诊断效能分析 Logistic 回归分析显示：血清CRP 是MPP 的独立危险因素(P＜0.05)。见表4。ROC 分析显示：血清CRP 可作为诊断MPP 的辅助临床标志物,AUC 为0.83,血清CRP 的最佳截断值为22.2 mg/L,灵敏度和特异度分别为89.7%和65.3%。见图1,表5。

表4 Logistic 回归分析

图1 CRP 对MPP 诊断价值的ROC 曲线

表5 CRP 对MPP 诊断价值的ROC 分析

3 讨论

MPP 在冬春季节为发病高峰,以青壮年多见,可有发热、咽痛、咳嗽、疲乏、头痛、肌痛及恶心等症状,可通过呼吸道飞沫和长时间的密切接触传播,外周血白细胞计数和中性粒细胞比例一般正常,肺部阳性体征少［5］,近年来因其引起的肺内外并发症而被广泛关注。

目前门诊MP 诊断主要依靠胶体金法检测外周血MP-IgM抗体,一般来说,MP感染后的潜伏期为1～3周,MP-IgM 抗体在感染1 周内出现,3～4 周达到高峰,因此出现症状时MP-IgM 抗体易于被检测到［6］。Li 等［7］发现胶体金法检测MP-IgM 抗体的灵敏度和特异性分别为97.4%和100.0%,且操作简单快速,因此应用胶体金法检测MP-IgM 抗体可被广泛应用于MP 的诊断中。

本研究中MPP 组的中位年龄为37(29,52)岁,明显高于RTIOP 组的27(23,33)岁,差异具有统计学意义(P＜0.05),可见MP 感染主要见于青壮年人群,年龄较大者可能更易发展为肺炎,与之前的报道一致［2,5,8-15］。MPP 组中位体温为39.0(38.5,39.5)℃,临床表现主要有发热(90.5%)、咳嗽(88.1%)、咽痛(45.2%)、恶心(19.0%)、腹泻(9.5%)、胸痛(7.1%),阳性体征以显著的咽部充血、扁桃体肿大、双肺呼吸音粗及干湿性啰音为主。与之前报道一致［9］。

MPP 白细胞计数及中性粒细胞比例正常,血清CRP 为52(31,91)mg/L,与国外研究结果相似［14,16］。CRP 是机体由肝脏合成的急性时相反应蛋白,其水平升高时提示发生了炎症反应,是反映机体炎性反应的一种非特异性标志物。CRP 可激活机体中的补体,进而增强吞噬细胞的作用,清除致病微生物以保护机体组织［17,18］。MPP 的PCT 为0.07(0.05,0.09)ng/ml,表明MPP 引起的机体炎性反应较低。与之前报道相似［19］。

有关MPP 的好发部位目前还存在争议,有学者报道支原体肺炎无好发部位［20］,本研究中主要以单肺病变为主,累及下叶者最多,与部分国内外研究一致［9,10,13,21,22］,在病灶特点中,以实变最多,其次为模糊影、磨玻璃影、树芽征。曲丹等［21］报道MPP以磨玻璃影最多,其次为实变。Reittner 等［23］和与Shangguan 等［13］报道MPP 以结节影、磨玻璃影最多见,不同CT 表现可能提示疾病发展的不同阶段［20］。

国外研究表明CRP 水平与感染程度存在确切关系［24］,可使用CRP 对肺炎进行辅助诊断［16,25］,Flanders 等［16］对71 例怀疑肺炎患者的门诊病历进行研究,发现使用CRP＞50 mg/L 为截断值时,诊断肺炎的灵敏度和特异度分别为74%和90%。Almirall 等［24］将210 例确诊为肺炎的患者、84 例健康成人及25 例下呼吸道感染患者(除肺炎外)进行对比研究,得出结论血清CRP＞33 mg/L 是区分肺实质感染和下呼吸道感染(除肺炎外)的有用标志物,CRP＞106 mg/L 可预测肺炎是否需住院治疗。Koster 等［25］报道当CRP 截断值为35 mg/L 时,诊断肺炎灵敏度为100%。Castro-Guardiola 等［26］和Smith 等［27］报道对成人肺炎住院患者的研究中,使用CRP≥50 mg/L 为截断值时,灵敏度接近100%,特异度＞90%,使用抗感染治疗有效后CRP迅速下降,若CRP 持续升高或3～5 d 未下降,死亡风险会增加［27］。Hopstaken 等［28］发现可通过SS 模型［干咳、腹泻和体温≥38℃加上CRP＞10 mg/L 或血沉(ESR)＞10 mm/h］预测肺炎。本研究发现CRP 可作为诊断MPP 的辅助临床标志物,ROC 分析发现CRP 用于预测MPP 的AUC 为0.83,最佳截断值为22.2 mg/L,灵敏度和特异度分别为89.7%和65.3%。国外研究中CRP 截断值普遍较本研究高,可能与国外研究中CAP 的病原体以肺炎链球菌为主,还包括有肺炎病原体、病毒等多种病原体,而本研究中肺炎病原体仅为MP,而细菌性肺炎的CRP 水平往往较MPP 高［29-31］。

需要注意的是,CRP 是炎症急性期的非特异标志物,它可能还受到性别、年龄、吸烟史、饮酒史及基础疾病等多种因素的影响,因此,如果CRP 水平在应用有效抗感染药物后出现下降可对MPP 诊断提供更有力的证据［24］。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究中的病例未进行其他病原体检测,如肺炎衣原体、军团菌及病毒等,不能判断是否存在其他病原体的混合感染；其次,仅使用胶体金法对MP 的急性期抗体进行血清学检测,未检测恢复期与急性期抗体滴度或进行聚合酶链式反应(PCR)检测。此外,本研究样本量有限且为回顾性研究,需进一步扩大样本研究。

综上所述,对于MP 感染患者,血清CRP≥22.2 mg/L 可作为MPP 区别于RTIOP 的有效临床标志物,可能对一些临床和影像学不能与肺炎鉴别、无法或不适宜进行影像学检查的患者有一定的临床价值。