3种微创术式治疗输尿管上段嵌顿结石的临床疗效比较①

宋立杰，李梦旭，魏红建，马 龙，马 芳

（1保定市第一中心医院泌尿二科，河北 保定 071000，2新乐市中医医院耳鼻喉科，石家庄 050799）

泌尿系结石是指发生于膀胱、输尿管、肾脏等泌尿系统中的结石，发病率为1%～5%，近年来受膳食结构改变及不良生活习惯等影响，其发病率持续增高，相关资料表明，输尿管结石在结石中占比可达33%～54%，其中输尿管上段嵌顿结石为临床多发、处理难度较大的类型[1-2]。由于输尿管上段嵌顿结石位置较特殊，传统体外冲击波碎石术疗效欠佳[3]。随着医疗技术提升及医疗观念转变，输尿管上段嵌顿结石外科治疗趋向微创化，后腹腔镜输尿管上段切开取石术（Retroperitoneal laparoscopic upper ureterolithotomy，RLU）、无管化微创经皮肾镜取石术（Tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）、输尿管软镜碎石取石术（Ureteroscopic lithotripsy，FURL）已在临床上广泛使用，RLU 治疗时术者需经腔镜辅助明确肾脏和输尿管走行及位置；mPCNL 具有恢复快、结石清除率高，但可能会损伤肾脏实质；FURL 创伤小、操作简单，但结石可被冲回肾盂或输尿管造成狭窄扭曲，失败率较高[4-5]。本研究对比分析mPCNL、RLU 及FURL 3 种术式对输尿管上段嵌顿结石的治疗效果，为临床选择合适的手术方案提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020年10月保定市第一中心医院泌尿二科收治的181 例输尿管上段嵌顿结石患者为研究对象，采用简单随机数字表法分为mPCNL 组（n=61）与RLU 组（n=60）、FURL 组（n=60）。mPCNL 组男性36 例，女性25 例；年龄38～69岁，平均年龄（53.45±6.02）岁；结石直径1.2～2.7 cm，平均直径（1.95±0.41）cm；结石位置：左侧33 例，右侧28例；病程1.5～6.6年，平均病程（4.05±1.08）年；体质指数（BMI）18.2～28.9 kg/m2，平均BMI（23.55±2.96）kg/m2。RLU 组男性39 例，女性21 例；年龄36～70 岁，平均年龄（55.02±5.67）岁；结石直径1.1～2.9 cm，平均直径（2.02±0.39）cm；结石位置：左侧35 例，右侧25例；病程1.3～7.5年，平均病程（3.98±1.11）年；BMI 17.8～29.7 kg/m2，平 均 BMI（24.14±3.03）kg/m2。FURL组男性38例，女性22例；年龄34～70岁，平均年龄（54.14±6.33）岁；结石直径1.0～2.8 cm，平均直径（2.05±0.41）cm；结石位置：左侧36 例，右侧24 例；病程1.1～7.8年，平均病程（4.04±1.08）年；BMI 17.6～29.5 kg/m2，平均BMI（24.35±2.97）kg/m2。3 组患者性别、年龄、结石直径、病程、结石位置、BMI等临床资料均衡可比（P＞0.05）。本研究通过保定市第一中心医院伦理委员会审批（批号：17928），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）经泌尿系CT、泌尿系静脉造影、泌尿系平片及泌尿系B超等检查确诊为输尿管上段嵌顿结石；（2）均为单侧结石；（3）年龄≤70 岁；（4）首次采取手术治疗；（5）具备手术指征；（6）结石直径＞1 cm；（7）病程＞2 个月；（8）无输尿管先天畸形、解剖结构异常。排除标准：（1）结石位置处于第4腰椎体下缘以下者；（2）既往有肾功能不全、肾炎等肾脏病变者；（3）合并肺心功能障碍者；（4）合并泌尿系肿瘤者；（5）存在麻醉禁忌证者；（6）依从性差，无法配合完成研究者；（7）存在泌尿系感染者；（8）结石远端存在输尿管梗阻者；（9）存在凝血功能障碍者；（10）存在肾积水者。

1.3 方法

1.3.1 mPCNL 组手术方法 采取mPCNL 术式，全身麻醉，协助患者取截石位，膀胱中置入输尿管镜，探查两侧输尿管开口，通过输尿管镜置入输尿管导管（F4），引导输尿管镜插入患侧输尿管内，若输尿管存在狭窄，则采取异物钳扩张输尿管，输尿管镜送至结石嵌顿部位，输尿管导管缓慢推入、留置，退出输尿管镜，导尿管留置、固定输尿管导管；体位调节至俯卧位，肩胛下线至腋后线部位，经超声探头于患侧第11 肋间、第12 肋下实施定位，明确肾皮质厚度、结石大小及位置、肾积水状况，据此选取适宜穿刺点，将肾后组中盏作为手术目标盏；经B超辅助把穿刺针插至目标盏，撤除穿刺针内芯，看到尿液后搁置斑马导丝，皮肤经尖刀片切开，切入真皮层0.5 cm左右，退出穿刺针，准确测量穿刺深度，沿导丝扩张穿刺通道；输尿管上段置入输尿管镜，通过气压弹道棒击碎结石，冲出碎石后，仔细查看有无残留结石；撤除输尿管导管，输尿管中置入双J 管（F5 或F6），查看患者有无肾集合系统出血或穿刺通道出血，若未发现明显出血，则退镜，不留置肾造瘘管，闭合穿刺口。

1.3.2 RLU组手术方法 采取RLU术式，全身麻醉，取健侧卧位，腰部垫高，腋中线髂嵴上约2 cm 部位作2 cm 切口，腰背筋膜撑开，经手指钝性分离后腹膜腔，打开腔隙，置入自制气囊，充气、扩张后腹膜腔，食指插入切口中，于腋前线第12 肋下缘放置1 个套管针（10 mm），腋后线第12 肋下缘放置1 个套管针（5 mm），髂嵴上切口部位放置腹腔镜和12 mm 套管针，维持气腹压力值至12～15 mmHg，清理腹膜外脂肪，逐次剪开椎筋膜与肾周筋膜，显现肾后间隙，明确结石位置，通过分离钳游离结石段输尿管，输尿管镜电凝钩竖向切开，取出结石；排出肾脏积液，通过双导丝法将双J管（F5～F6）通过输尿管切开置于输尿管中，拔除导丝，通过腹腔镜查看输尿管切口，采取可吸收线间断缝合，后腹膜输尿管切口旁留置引流管。

1.3.3 FURL 组手术方法 采取FURL 术式，全身麻醉，输尿管硬镜经尿道置入结石部位的输尿管，进镜至能看到结石，通过拉直弯曲输尿管以预防结石损伤，通过钬激光粉碎结石至直径＜3 mm，针对难以取出的碎石粉碎为粉末状；确保术野清晰，缓慢进行置镜、进镜等操作，避免造成输尿管损伤；采取5～6 F 双J 管实施输尿管支架引流，术后2～4 周根据患者具体状况拔管。

1.4 观察指标

1.4.1 3 组患者手术情况比较 收集3 组患者手术时间、一次性结石清除率、术后7 d 及30 d 净石率、术中失血量、术后血尿时间、住院时间。

1.4.2 3 组患者血清指标比较3 组患者术前及术后即刻、术后7 d抽取外周血3 mL，离心取上清液（3500 r/min，15 min），以美国Bio-RAD 公司Bio-RAD550 型酶标仪与配套试剂盒经酶联免疫吸附法测定前列腺素F2α（PGF2α）、前列腺素E2（PGE2）、角细胞生长因子（KGF）水平。

1.4.3 3 组患者并发症发生率比较 术后统计3 组患者发热、输尿管黏膜损伤、泌尿系感染、血尿发生情况。

1.5 统计学处理采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采取配对样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术情况比较与RLU 组比较，mPCNL组、FURL 组手术时间缩短；与FURL 组比较，mPCNL组、RLU 组一次性结石清除率、术后7 d 及30 d 净石率增高；与mPCNL组、FURL组比较，RLU组术中失血量减少；与RLU组、FURL组比较，mPCNL组术后血尿时间、住院时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者手术情况比较

2.2 3 组患者血清PGF2α、PGE2 及KGF 水平的比较3 组术前PGF2α、PGE2 及KGF 血清水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，术后即刻3 组血清PGF2α、PGE2 及KGF 水平增高（P＜0.05）；与术后即刻比较，术后7 d 3 组血清PGF2α、PGE2 及KGF水平降低（P＜0.05）；术后不同时间段mPCNL 组、FURL 组血清PGF2α、PGE2及KGF 水平低于RLU 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者血清PGF2α、PGE2及KGF水平的比较（±s）

表2 3组患者血清PGF2α、PGE2及KGF水平的比较（±s）

时间术前术后即刻术后7 d组别mPCNL组RLU组FURL组FP mPCNL组RLU组FURL组FP mPCNL组RLU组FURL组FP例数616060616060616060 PGE2/（pg/mL）132.45±21.64129.71±25.59131.09±23.480.2040.816173.62±24.04219.21±30.66180.54±26.7748.889＜0.001144.43±19.86169.18±21.24150.32±20.3724.002＜0.001 PGF2α/（ng/mL）79.95±11.3882.12±12.3981.01±14.050.4450.641110.14±18.22141.68±23.29109.78±20.4146.953＜0.00191.07±14.64108.53±19.4095.61±17.5316.566＜0.001 KGF/（ng/mL）0.59±0.150.62±0.210.61±0.190.4140.6620.83±0.191.08±0.210.90±0.2025.064＜0.0010.65±0.120.78±0.130.71±0.1415.101＜0.001

2.3 3 组患者术后并发症发生率的比较与RLU 组（16.67%）术后比较，mPCNL 组（4.92%）、FURL 组（5.00%）并发症发生率均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组并发症发生率比较/例（%）

3 讨论

输尿管上段嵌顿结石发病率高，患者体内结石经过输尿管时，极易因受阻或嵌顿导致无法顺利排出，存在引发相关并发症的风险，不利于疾病治疗和功能康复，因此及时采取有效措施对输尿管上段嵌顿结石患者进行治疗极为重要[6]。

经尿道输尿管镜碎石术是输尿管上段嵌顿结石常用治疗方法，操作简单，但由于结石位置距肾脏较近，若术中灌注压较大，极易造成结石向上漂移返回肾脏，而灌注压较小则会导致视野不佳[7-8]。同时，输尿管镜在输尿管梗阻及狭窄部位进入难度较大，易导致视野模糊影响手术治疗效果，故临床应用存在一定局限性[9]。RLU、mPCNL 及FURL 均是临床治疗输尿管上段嵌顿结石的常见微创手术方式，其中RLU 术式可完整取出输尿管结石，且能同时处理管腔外的病变，术后大出血、感染性休克等发生风险较低。但RLU 术式操作难度较大，需经验丰富的医师操作执行，才可避免发生术后尿漏、输尿管狭窄等，不适用于肥胖或后腹膜腔粘连的患者。FURL 创伤小，术中所用钬激光技术可减少对组织造成的损伤，失血量少，术野清晰，易于精准实施相关治疗操作。mPCNL 可有效清除输尿管上段结石，术中可经输尿管镜辅助明确结石下输尿管有无扭曲、狭窄等异常解剖结构，无需留置肾造瘘管，有利于缓解疼痛。本研究结果表明，mPCNL 组、FURL 组手术时间短于RLU 组，mPCNL 组、RLU 组一次性结石清除率、术后7 d 及30 d 净石率高于FURL 组，RLU 组术中失血量少于mPCNL 组、FURL 组，mPCNL 组术后血尿时间、住 院 时 间 短 于RLU 组、FURL 组，提 示RLU 及mPCNL、FURL 治疗输尿管上段结石均可取得良好效果，各自具有相应的优势，其中mPCNL、FURL 创伤相对较小，分析其原因在于RLU 术中留置外引流管易造成腰部疼痛，加之引流管和外界相通，因此易增加感染风险，mPCNL、FURL 可有效避免上述不足，保证治疗有效性及安全性。FURL 的一次性结石清除率及净石率相对较低，是因术式治疗时，脚部处于低位，灌注压力不足，碎石功率难以达到理想水平，可影响碎石率。

此外，mPCNL、FURL 等虽具有创伤小等优势，仍为侵袭性治疗手段，可引发不同程度炎性应激反应，炎性应激反应易引发术后粘连，对血管内皮功能、肾脏功能等产生一定损害，引起循环障碍，增加PGF2α、PGE2及KGF等疼痛介质生成量，此类因子具有血管收缩作用，能引发炎性反应，提升血管通透性，激活缓激肽，造成组织水肿与疼痛，其血清水平与疼痛程度关系极为密切[16-17]。本研究结果显示，术后不同时间段mPCNL 组、FURL 组血清PGF2α、PGE2及KGF 水平低于RLU 组表明mPCNL、FURL 在输尿管上段嵌顿结石中的微创优势相对优于RLU。

综上所述，采取mPCNL 及RLU、FURL 治疗输尿管上段嵌顿结石均可取得良好手术效果，其中mPCNL 及RLU 结石清除率较高，mPCNL、FURL 可减少手术创伤，抑制手术创伤所致疼痛应激，且并发症发生率低，临床实际可结合患者具体状况和术者水平选取对应术式。