胃癌术后患者化疗致恶心呕吐程度及其影响因素分析①

尹 哲，李 媛，张 静，汤兆瑜，陈 玲

（新疆医科大学附属肿瘤医院1消化内科,2门诊部,3头颈综合放射治疗科,4护理部,乌鲁木齐 830011）

近年来，由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌感染等原因，胃癌的发病率逐年上升并呈现年轻化的倾向[1]。我国胃癌发病率占全球胃癌发病的43.9%，80%～90%的患者诊断时已进展为晚期[2]。尽管肿瘤化疗方案和支持治疗有了极大改善，化疗致恶心呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）仍是肿瘤化疗常见和严重的毒副反应之一，严重时可使患者出现代谢紊乱、机体功能受损、营养、体能状况下降，甚至使治疗被迫中断[3-4]。膳食质量反映患者的膳食平衡水平和营养摄入状况[5]。研究发现营养不良与肿瘤治疗不良反应密切相关[6-7]。通过提高患者膳食质量，改善营养状况可以纠正、控制或缓解治疗过程中出现的不良反应。目前对于膳食质量的研究主要集中在青少年、老年人、孕产妇以及冠心病、糖尿病等人群[8-9]，关于膳食质量与化疗致恶心呕吐的研究还需要更多的研究证据。本研究旨在探讨胃癌患者整体膳食质量对CINV 的影响，为恶性肿瘤患者化疗期间饮食及行为干预提供指导，以达到减轻和改善CINV 的目的。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年4—10月在新疆医科大学附属肿瘤医院消化内科住院接受奥沙利铂联合替吉奥方案进行术后辅助化疗的110 例胃癌患者为研究对象。具体资料见表1。纳入标准：（1）病理诊断为胃癌，并行根治性手术治疗，目前接受术后辅助化疗，且接受化疗周期数≥2的患者；（2）年龄＞18岁；（3）接受替吉奥联合奥沙利铂化疗方案；（4）术后病理分期为II～III期的患者。（5）了解自身病情，自愿参加本研究，签署知情同意书；（6）认知清晰，能与人正常交流沟通。排除标准：（1）患有严重心、肝、肾系统疾病；（2）发生颅内转移的患者；（3）病历资料不完整者。本研究CINV 评价标准采用美国国家癌症研究所（NCI）CINV 分级[10]:1 级为食欲降低，不伴进食习惯改变，呕吐24 h内发作1～2次（间隔5 min）；2级为经口摄食减少不伴明显体重下降、脱水或营养不良，呕吐24 h 内发作3～5 次（间隔5 min）；3 级为经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院，呕吐24 h 内发作≥6 次（间隔5 min）；4 级为呕吐严重，需要紧急治疗；5 级为死亡。本研究中未出现5 级CINV。

1.2 方法研究团队结合国内外恶性肿瘤患者营养与膳食质量研究现状，选择与本研究相关的因素自行设计患者一般资料调查问卷,对符合纳入标准的研究对象进行面对面的问卷调查。患者入院时测量身高、体重，填写一般资料调查表、食物频率问卷、地中海饮食问卷、焦虑自评量表(SAS)及评估CINV 分级情况。根据收集的资料内容计算出患者的营养风险筛查（NRS 2002）评分、焦虑评分、体质指数和膳食质量等相关评价指标。

1.3 评价标准

1.3.1 营养风险筛查(NRS 2002)评分[11]该评分系统包含5 项内容:(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度；(2)近3 个月体重的变化；(3)近一周饮食摄入量的变化；(4)体质指数；(5)年龄≥70 岁者。NRS 2002 总评分计算方法为疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分，其中年龄评分：超过70岁者总评分加1分（即年龄调整后总分值）。依据Kyle 分级，NRS＜3分为无营养风险，NRS≥3分为有营养风险。

1.3.2 焦虑评分[12]采用焦虑自评量表(SAS)，用4 级评分，共20 个项目，得分越高表示焦虑症状越严重。SAS＜50 分为无焦虑，≥50 分为有焦虑。该量表Cronbach’s α系数为0.896 和0.875,信效度良好。

1.3.3 膳食质量评价

1.3.3.1 半定量食物频率问卷（Smei-Quantitative Food Frequency Questionnaire, SQFFQ）[13]共包括9 类、97种食物，分别为谷薯类、蔬菜类、水果类、畜禽类、奶类、蛋类、鱼虾类、大豆及坚果、油脂类。计算日均食物摄入量公式：食物摄入量=摄入频率×每次进食量÷周期所含天数，以g/d 或mL/d 的方式表示。该问卷内容效度为0.96，Cronbach's α系数为0.853。

1.3.3.2 地中海饮食问卷[14]包括单不饱和脂肪酸和脂肪酸之比、豆类、谷类、水果和坚果类、蔬菜类、肉及肉制品、奶及奶制品、酒精8个条目，平均每天摄入推荐量分别是单不饱和脂肪酸与脂肪酸之比：男性＞1.6(女性＞1.6)；豆类：男性＞60 g(女性＞49 g)；谷类：男性＞291 g(女性＞48 g)；水果和坚果类：男性＞249 g(女性＞216 g)；蔬菜类：男性＞303 g(女性＞248 g)；肉及肉制品：男性＜109 g(女性＜91 g)；奶及奶制品：男性＜201 g(女性＜194 g)；酒精：男性＜10 g（女性无此项）。符合推荐量计1 分，不符合计0 分。男性总分为0～8 分，女性总分为0～7 分，男性≥4 分为合格，女性≥3 分为合格。

1.4 统计学方法采用Epidata 3.1 软件双人录入数据，SPSS23.0 软件进行统计学分析，计数资料用例（%）表示，等级资料组间比较采用秩和检验。胃癌患者CINV 分级的影响因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌患者膳食质量情况胃癌患者膳食质量总体合格率39.09%。谷类、豆类的膳食摄入不足，合格率分别为55.45%和32.73%；肉及肉制品、奶及奶制品的合格率较低，均为9.09%。见表2。

表2 胃癌患者膳食质量情况/例（%）

2.2 不同特征胃癌患者CINV 分级情况不同年龄、性别、文化程度、化疗周期、心理状态、NRS评分、膳食质量的胃癌患者CINV 分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。有焦虑情绪的胃癌患者CINV（3级及以上）发生率（48.18%）较无焦虑情绪患者（7.27%）高；化疗2 周期、3 周期和4 周期及以上的患者CINV（3 级及以上）发生率分别为9.09%、20.00%和26.36%；有营养不良风险患者CINV（3 级及以上）发生率（44.55%）较无营养不良风险患者（10.91%）高；膳食质量不合格患者CINV（3 级及以上）发生率（42.73%）较膳食质量合格患者（12.73%）高。见表3。

表3 不同特征胃癌患者CINV分级情况比较/例（%）

2.3 胃癌患者CINV 分级的影响因素将胃癌患者CINV 分级情况比较中有意义的变量：NRS评分、膳食质量、年龄、性别、文化程度、心理状态和化疗周期纳入研究，进行多元线性Logistic回归分析。结果显示，胃癌患者的心理状态、化疗周期、NRS 评分和膳食质量是CINV分级的主要影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 胃癌患者CINV分级影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

本研究结果显示，胃癌患者膳食质量总体合格率为39.09%。各类食物中，谷类、豆类的膳食摄入不足，合格率分别为55.45%和32.73%；肉及肉制品、奶及奶制品的合格率较低，均为9.09%。说明胃癌患者术后化疗期间膳食结构严重不平衡。有研究显示[15]，恶性肿瘤患者的预后与营养状况和膳食结构密切相关。由于疾病、药物、手术方式等，使胃癌患者机体功能受损、代谢紊乱，影响膳食摄入，造成化疗期间膳食结构不平衡，对患者营养状况影响巨大[16]。因此，临床中医务人员应注重患者在化疗期间的膳食平衡，维持和改善膳食摄入，尤其是蔬菜、水果以及豆类、谷类的摄入。应注意增加蛋白质的摄入量，以维持和增加骨骼肌肌肉量，维持体能状态。此外，发挥医院膳食科的功能和加强患者的饮食教育也是改善住院患者化疗期间膳食结构的重要方面，以期通过多种途径，制定个体化的膳食方案，帮助患者降低营养不良风险，降低抗肿瘤治疗过程中剂量减低或治疗中断的风险，改善生活质量。

本研究结果显示，有焦虑情绪、有营养不良风险、膳食质量不合格的胃癌患者CINV（3 级及以上）的发生率与无焦虑情绪、无营养不良风险及膳食质量合格患者相比较高；化疗2 周期、3 周期和4 周期及以上的患者CINV（3 级及以上）发生率分别为9.09%、20.00%和26.36%。表明胃癌患者的营养状况、膳食质量、心理状态和化疗周期与CINV 发生严重程度相关。应积极开展营养状况和恶心呕吐的评估与筛查，对于首次住院化疗的患者和再次入院化疗的患者评估与筛查的侧重点应各有不同，包括评估的时间、评估的内容、患者的症状、恶心呕吐发生的阶段、对患者身心的影响以及与患者自身营养状况的关联程度需要研究者的关注和进一步分析。

本研究多元线性分析显示，NRS评分、膳食质量、患者的心理状态和化疗周期是胃癌患者化疗致恶心呕吐严重程度的主要影响因素（P＜0.05）。NRS 评分和膳食质量均为患者营养状况的衡量指标[17]。研究显示[18]，化疗患者有较高营养不良风险，消化系统恶性肿瘤患者尤其显著，且营养不良显著增加CINV 发生率。同时，营养不良增加治疗的胃肠道毒性以及剂量限制性毒性（DLT），出现药物减量和治疗提前终止，使患者不良反应增加、预后不良。患者的营养状况与CINV 的发生密切相关，NRS 评分越高说明患者营养状况越差，CINV 发生率越高。张正[19]研究发现，焦虑、抑郁情绪是CINV 发生的相关因素，除止吐药物应用外，精神药物及心理干预同样是预防CINV 的重要手段。患者的心理状态和负性情绪可能使体内5-羟色胺的浓度增加，从而加+重患者恶心呕吐的症状。本研究结果显示，患者接受化疗周期越多CINV的发生率越高，表明随着化疗药物使用的增多，患者发生CINV 的严重程度也相应增高，接受多日多周期化疗的患者面临更高的发生CINV的风险。

综上，接受化疗的胃癌患者饮食结构不均衡，膳食纤维类、蛋白质类食物摄入不足，膳食质量有待提高，以减轻化疗致恶心呕吐症状。及早发现、及早治疗患者的营养不良和代谢紊乱是减轻患者CINV 症状的有效途径之一。胃癌术后辅助化疗患者化疗期间的膳食质量和营养状况是研究者和医务人员应关注的问题。针对患者化疗期间由于食物摄入不足、体力活动减少和分解代谢异常所引起的代谢紊乱、不良反应增加等问题，应给予及时、适当、有效的管理，帮助患者应对化疗后不良反应，改善生理功能，提高生活质量。