腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤发生率及相关因素研究

朱 润，蒋圣军，隋 韬，贾 凡

（北京市垂杨柳医院微创肝胆外科，北京 100022）

腹腔镜胆囊切除术因其微创、效果可靠、术后恢复快等特点，已在临床广泛应用，并得到临床一致认可[1]。手术可在腹腔镜下进行相关操作，减少对局部组织的损伤，有助于达到根治效果。但该术式也对术者提出更高要求，不仅需要术者具有熟练的手术操作技巧，更需要具有一定空间感[2]。有报道显示，腹腔镜胆囊切除术后有发生胆管损伤的可能，这成为影响患者术后康复效果的因素。部分患者还可能发生继发性胆汁性肝硬化、胆管狭窄等严重并发症，导致不良预后的发生[3]。因而，对胆管损伤风险的相关因素进行早期筛查在指导临床进行早期干预中具有重要价值。本研究分析胆管损伤风险的影响因素，以期为临床干预提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2021年12月北京市垂杨柳医院收治的1 500例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象进行回顾性分析，根据是否发生胆管损伤将其分为损伤组（18例，发生胆管损伤）和未损伤组（1 482，未发生胆管损伤）。损伤组患者中男性11例，女性7例；年龄35～65岁，平均年龄（49.86±12.39）岁；体质量指数（BMI）18.20～ 26.00 kg/m2，平均BMI（21.62±1.87）kg/m2；胆囊结石10例，胆囊炎8例；术前合并症：高血压7例，糖尿病6例。未损伤组患者中男性862例，女性620例；年龄38～64岁，平均年龄（50.21±10.66）岁；BMI 18.00～25.50 kg/m2；平均BMI（20.98±2.03）kg/m2；胆囊结石840例，胆囊炎642例；术前合并症：高血压578例，糖尿病489例。两组患者性别、年龄、BMI、疾病类型及术前合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，组间具有可比性。本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《外科学》[4]中胆囊结石或胆囊炎的诊断标准，均在北京市垂杨柳医院住院接受择期腹腔镜胆囊切除术；②患者临床资料完整。排除标准：①中转开腹病例；②妊娠或哺乳期患者；③既往有腹部手术病史者；④合并恶性肿瘤或严重心、肺基础疾病者。

1.2 研究方法 腹腔镜胆囊切除术参照文献方法进行[5]，记录围术期胆管损伤发生情况，包括术中和术后两种情况，术中胆管损伤：术野内白色纱布可见黄染，胆囊管可见异常开口。术后胆管损伤：术后见黄疸、胆漏或胆汁性腹膜炎；超声检查可见腹腔积液，经穿刺证实经磁共振胰胆管造影术检查见胆管中断或可见造影剂进入胆管。根据是否发生胆管损伤将患者分为损伤组（发生胆管损伤）和未损伤组（未发生胆管损伤）。收集并比较两组患者临床特征资料和手术相关指标水平，包括胆总管长度、胆总管内径、胆囊三角解剖情况、胆囊管长度、胆囊结石类型、术中出血量、术中粘连及手术时间等。

1.3 观察指标 ①统计胆管损伤发生情况。②腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤单因素分析。比较两组患者胆总管长度、胆总管内径、胆囊三角解剖、胆囊管长度、胆囊结石类型、术中出血量、术中粘连及手术时间。③多因素Logistic分析腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的相关因素。④分析预测模型判断胆管损伤的价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；影响因素采用多因素Logistic分析，预测价值采用受试者工作曲线（ROC）分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUC＞0.75为准确性高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤发生情况 1 500例患者中，共18例发生胆管损伤，发生率为1.20%。其中术中损伤6例，术后损伤12例。

2.2 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤单因素分析 损伤组患者胆总管内径狭窄率、胆囊三角解剖变异率及术中粘连发生率均显著高于未损伤组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；损伤组中胆囊管长度＜1.0 cm、手术时间≥2 h、术中出血量＞100 mL、胆结石合并积液患者占比高于未损伤组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组胆总管长度正常/缩短的患者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤单因素分析[例(%)]

2.3 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤多因素Logistic分析 对可能影响患者发生胆管损伤的相关因素赋值，见表2，将赋值后的指标纳入多因素Logistic分析模型，结果显示，胆囊三角解剖情况、胆囊结石类型及术中粘连是腹腔镜胆囊切除术围术期发生胆管损伤风险的独立危险因素，胆囊管长度是降低胆管损伤风险的保护因素（P＜0.05），见表3。

表2 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤相关因素赋值

表3 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤多因素Logistic分析

2.4 预测模型判断胆管损伤的ROC分析 根据多因素Logistic分析结果，建立预测模型Y=0.527X2-0.465X3+1.365X4+1.501X6，根据赋值计算Y值，再以计算结果为依据绘制ROC曲线，结果显示，其AUC为0.782（SE=0.105，95%CI=0.576～0.988，P=0.026），敏感度为0.833，特异度为0.750，见图1。

图1 预测模型判断胆管损伤准确性的ROC曲线

3 讨论

胆管损伤是腹腔镜胆管切除术术后的严重并发症，虽然随着腹腔镜技术的进步和医师操作熟练程度的提高，胆管损伤发生率有下降趋势[6]，但临床仍存在偶发病例，一旦发生而未及时处理，可导致严重后果，成为患者围术期死亡的重要原因。既往已有关于胆管损伤相关危险因素的报道，但对于各临床因素的认识尚存争议[7]。为进一步丰富有关胆管损伤因素的认识，深入探讨分析各因素的临床价值，本研究采用多因素分析法进行探讨。

本研究结果显示，胆囊三角的解剖形态、胆囊管长度、胆囊结石类型及术中粘连均与胆管损伤密切相关。熟悉胆囊三角的解剖位置有助于顺利完成手术操作，而对于存在解剖形态异常者，则应引起注意，尤其是对于结石崁顿患者，其解剖结构更加复杂，可能存在异常行走的肝动脉血管，增加术中辨别血管组织的难度和胆管损伤风险[8]。本研究显示，胆囊管长度是降低胆管损伤风险的保护因素，与张瑞波等[9]结果一致。胆囊管长度延长为腹腔镜手术操作提供了更广阔操作空间，有助于辨别病变位置与邻近组织的解剖关系，从而有助于避免对胆管的损伤。

此外，有研究还发现，对于合并积液的患者更易发生胆管损伤，这可能是因积液的存在干扰手术视野，影响术者操作，增加了意外损伤胆管的概率[10]。术中粘连是增加胆管损伤风险的重要原因。腹腔镜可在立体空间下进行手术操作，但对于存在胆囊粘连，尤其是重度粘连的患者，手术切除剥离难度增加，同时也使破坏胆管组织的概率升高。刘桂杰等[11]还认为术中粘连的形成与炎性反应有关，二者可能存在相互影响的叠加效应，增加出血和积液，影响术野和操作，造成胆管损伤。但本研究发现，单一术中出血并非独立危险因素，这可能是因近年来术者对术中出血的重视程度提高和及时处理有关。临床还有报道认为，肥胖和老年男性也是增加胆管损伤风险的独立因素[12]，与本研究不符，这可能与样本量纳入差异有关，老年男性对疼痛的阈值较低，对手术耐受性和配合度较低，而肥胖患者的手术空间小，胆囊三角的脂肪堆积可能影响术者视野，对手术操作作出错误判断，延长手术时间，进而增加胆管损伤发生率[13-14]。因而，对于肥胖患者，在进行胆管切除术时，应注意鉴别，防止误判。本研究根据多因素分析结果建立预测模型，结果显示，该模型判断胆管损伤风险的敏感度和特异度分别达0.833和0.750，提示该模型具有较高准确性，这对于指导临床具有重要价值。

综上，胆囊切除术后胆管损伤与胆囊三角的解剖形态、胆囊管长度、胆囊结石类型及术中粘连相关，综合上述因素建立预测模型有助于提高判断胆管损伤风险的准确性。