经口径路鼻内镜下腺样体切除术用于腺样体肥大患儿的疗效和安全性研究

冯 旭，杨 猛

（北京市仁和医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 102600）

腺样体肥大也被称为咽扁桃体增生，腺样体处于鼻腔后部，属于淋巴组织，出生后即存在，并且随年龄增长而长大，但10岁后又会开始退化、萎缩，因此本病多发于儿童[1]，会导致上呼吸道堵塞，表现为张口呼吸、鼻塞等症状，夜间症状最为严重，打鼾、翻身等影响患儿睡眠质量。长期出现鼻塞、呼吸不畅等症状还有可能对心、肺功能产生影响，出现颌面畸形，严重可致心肌损伤、肺心病、心力衰竭[2]。临床常通过手术治疗腺样体肥大，但不同手术方式的选择仍有一定争议。因此，本研究旨在观察经口径路鼻内镜下腺样体切除术在腺样体肥大患儿中的应用效果及安全性，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年8月北京市仁和医院收治的60例腺样体肥大患儿为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组中男患儿19例，女患儿11例；年龄4～12岁，平均年龄（7.26±2.36）岁；临床症状：耳闷、听力下降3例，打鼾、口呼吸17例，鼻塞、流脓9例，发育迟缓1例；原发病：分泌性中耳炎8例，鼻窦炎22例；病程5个月～5年，平均病程（2.04±1.28）年。对照组中男患儿17例，女患儿13例；年龄3～14岁，平均年龄（7.78±2.22）岁；临床症状：耳闷、听力下降2例，打鼾、口呼吸19例，鼻塞、流脓8例，发育迟缓1例；原发病：分泌性中耳炎7例，鼻窦炎23例；病程8个月～6年，平均病程（2.43±1.36）年。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经北京市仁和医院医学伦理委员会批准，患儿法定监护人对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《实用耳鼻喉头颈外科学》[3]中腺样体肥大的诊断标准；②年龄1～15岁；③麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①免疫功能障碍；②近3个月内有外科手术治疗史；③凝血功能异常；④存在手术禁忌证；⑤术前存在感染或未得到控制的感染疾病；⑥先天性发育异常。

1.2 手术方法 两组患儿均行经口气管插管，全身麻醉，患儿若合并分泌性中耳炎，另行鼓膜穿刺术。对照组患儿行传统腺样体刮除术，采用传统腺样体刮除器械（深圳唯奥医疗技术有限公司，型号：VAM-X-3040340）刮除肥大的腺样体。观察组患儿行经口径路鼻内镜下腺样体切除术，患儿仰卧位，消毒铺巾后采用开口器[中博宇科技(北京)有限公司，型号：1801]使患儿口咽部暴露，细导尿管经鼻腔提起软腭，由口腔置入70°鼻内镜（德国史托斯KARL STORZ，型号：7230CA），在鼻内镜的引导下经口咽部送入弯头的电动吸引切割器（武汉卡尔美斯医疗设备有限公司，型号：YSG-D-1型），确定解剖部位后利用电动切割器和同步水吸引切除腺体组织，先由腺样体两侧上缘开始，至中央，最后切割下缘，术后常规止血。

1.3 观察指标 ①比较两组患儿的治疗效果。显效：临床症状消失，鼻咽部CT或鼻咽镜检查正常；有效：临床症状部分消失，鼻咽部CT或鼻咽镜检查显示好转；无效：临床症状无改善或加重，鼻咽部CT或鼻咽镜检查无改善[4]。总有效=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患儿的手术情况。包括手术时间、术中出血量、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、住院时间。采用VAS评分[5]评估疼痛程度，分数越高表示疼痛越剧烈。③比较两组患儿手术前后的血清指标。在手术前后采集患儿空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min离心15 min，采用上海双赢生物科技有限公司的试剂盒以酶联免疫法检测白细胞介素-8（IL-8）、白细胞介素-17（IL-17）、血管内皮生长因子（VEGF）水平。④比较两组患儿的术后并发症。包括出血、鼻腔粘连、感染。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗效果比较 观察组患儿总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患儿手术情况比较 观察组患儿手术时间、术中出血量、术后VAS评分、住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿手术情况比较（x）

2.3 两组患儿手术前后血清指标比较 两组患儿术前IL-8、IL-17、VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患儿IL-8、IL-17、VEGF水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿手术前后血清指标比较（pg/mL，x）

2.4 两组患儿术后并发症比较 观察组患儿术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿术后并发症比较[例(%)]

3 讨论

腺样体通常在胚胎4个月时形成，在6～7岁时达到最大值，12岁后逐渐萎缩、退化，15岁后不再变化。腺样体肥大是由长期及反复的炎症反应使腺样体受到刺激所致，而长时间存在可导致患儿出影响发育，出现血压上升、缺氧等症状，严重者可能引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[5]。腺样体肥大主要在分泌性中耳炎及慢性鼻窦炎中较为多发，主要临床症状包括咳嗽、听力减退、流涕、鼻塞、下呼吸道耳鸣等局部症状及反射性神经症状、中毒等全身症状，对患儿的生活造成严重影响。若保守治疗不理想，手术治疗可有效提高疗效，包括传统腺样体刮除术、经口径路鼻内镜下腺样体切除术、经鼻内镜下腺样体切除术等，但不同的手术方式效果也不尽相同[6]。因此，本研究对比传统腺样体刮除术和口径路鼻内镜下腺样体切除术的疗效、安全性。

本研究结果显示，观察组患儿总有效率显著高于对照组，手术时间、术中出血量、术后VAS评分、住院时间均显著少于对照组，术后并发症总发生率显著低于对照组，提示经口径路鼻内镜下腺样体切除术用于腺样体肥大患儿的治疗效果较好，安全性高。传统腺样体刮除术无法直视手术部位，完全依靠术者的经验和感觉进行操作，极易发生损伤腺样体或邻近结构的情况，并可能残留腺样体，不利于患儿术后恢复[7]。随着鼻内镜技术的发展和应用，鼻内镜在腺样体肥大手术治疗中得到广泛应用，但患儿鼻腔狭窄，经鼻内镜手术容易损伤患儿鼻黏膜，造成出血、阻塞、鼻腔粘连等；而且鼻内镜镜头可能会被分泌物和出血覆盖，常常需要多次清理镜头，增加手术时间和术中出血量。

口径路鼻内镜下腺样体切除术采用细导尿管提起软腭，可使鼻咽腔和腺样体充分暴露，并留出足够的空间完成手术；鼻内镜不经过鼻腔，也减少了鼻黏膜损伤，可减轻患儿疼痛，减少术后并发症的发生；70°的鼻内镜镜头可以较好的暴露鼻咽部位，并在远离创面的位置完成手术，且保持镜头干净，不影响手术过程，手术时间和术中出血量也相应减少，患儿恢复较快，住院时间较短[8]。

本研究显示，术后两组患儿IL-8、IL-17、VEGF水平显著低于术前，提示口径路鼻内镜下腺样体切除术用于腺样体肥大患儿可有效降低IL-8、IL-17、VEGF水平。IL-8由白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等炎症因子促进单核细胞、成纤维细胞、角质细胞生成，在中性粒细胞中也具有强效趋化作用，并参与局部炎症反应，增加气管内壁厚度，进而加重低氧状况；IL-17主要由辅助性T细胞17（Th17）分泌，Th17也参与炎症反应，并促进炎症进展，以此抵抗致病因子的侵犯，致病因子造成局部炎症持续反应可促进腺样体增生肥大[9]；VEGF属于血管内皮特异性分裂源，腺样体肥大会导致呼吸暂停，重度腺样体肥大患者会有更严重的低氧现象，VEGF水平也比轻度和正常的患者高[10]。有研究显示，腺样体肥大患者的IL-8、IL-17、VEGF水平明显高于无腺样体肥大的患者，腺样体肥大发生、发展的关键在于低氧和炎症反应，降低IL-8、IL-17、VEGF水平有利于腺样体肥大患者预后改善和术后恢复[11]。郭子文等[12]的研究采用鼻内镜下腺样体刮除术、鼻内镜下经口腺样体切除术和鼻内镜下经口腺样体等离子消融术3种手术方式治疗腺样体肥大患者，治疗后IL-8、IL-17、VEGF水平均显著降低，与本研究结果一致，但本研究组间比较，差异无统计学意义，提示两种手术方式均可有效减少IL-8、IL-17、VEGF生成。

综上所述，经口径路鼻内镜下腺样体切除术治疗腺样体肥大患儿的效果好，可有效减少手术时间、术中出血量、术后VAS评分、住院时间和术后并发症发生率，降低IL-8、IL-17、VEGF水平，安全性高，值得临床推广应用。