血管生成素2、C反应蛋白与急性呼吸窘迫综合征并发急性肾损伤的相关性分析

叶剑滨，叶剑清，钟 超

（1.普宁市人民医院重症医学科，广东 揭阳 515300；2.普宁市下架山镇卫生院急诊科，广东 揭阳 515323；3.普宁市人民医院消化内科，广东 揭阳 515300）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以肺间质水肿、肺泡塌陷、气体交换障碍为特点的急性肺部炎性损伤性疾病，而急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）临床表现为血肌酐异常升高，肾功能迅速恶化，并可诱发严重感染和脓毒症，导致不良预后[1-2]。有研究显示，ARDS并发AKI患者死亡率可达60%[3]。因而对ARDS并发AKI相关因素进行早期监测和干预，在ARDS治疗中具有重要作用。血管生成素2（Ang2）与血管内皮损伤程度和血管舒张功能相关，Ang2可经SAPK/JNK路径刺激血管平滑肌细胞增殖，并造成毛细血管渗漏，参与AKI过程[4]。而C反应蛋白（CRP）是临床常用炎性标记物，有报道显示，CRP对判断肾小球滤过功能具有较高敏感性[5]。推测Ang2与CRP可能有助于ARDS并发AKI的早期诊断。为验证这一结果，本研究收集近年来在普宁市人民医院就诊的80例ARDS患者临床资料，分析Ang2、CRP与ARDS并发AKI的关系，探讨其临床判断价值，供临床参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年8月普宁市人民医院收治的80例ARDS患者作为研究对象进行回顾性分析，根据是否并发AKI将其分为观察组（24例，ARDS并发AKI）和对照组（56例，ARDS未并发AKI）。观察组患者中男性16例，女性8例；年龄23～62岁，平均年龄（47.21±10.28）岁；合并症：糖尿病18例，高血压11例，冠心病10例；ARDS分级：轻度12例，中度7例，重度5例；急性生理与慢性健康量表（修订版）（APACHEⅡ）评分13～28分，平均（20.33±5.29）分。对照组患者中男性37例，女性19例；年龄25～60岁，平均年龄（47.85±11.40）岁；合并症：糖尿病14例，高血压23例，冠心病16例；ARDS分级：轻度23例，中度20例，重度13例；APACHE Ⅱ评分12～26分，平均（19.89±5.60）分。两组患者性别、年龄、合并症、ARDS分级及APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经普宁市人民医院伦理委员会批准。纳入标准：①患者均符合《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识》[6]中ARDS的诊断标准；②患者年龄18～65岁；③患者住院时间≥2 d。排除标准：①合并心源性水肿或恶性肿瘤者；②终末期肾病患者；③正在接受长期维持透析治疗者。

1.2 检验方法 于患者入院24 h内采集其肘静脉血3 mL，采用高速离心机[深圳成立泰电子设备有限公司，粤食药监械（准）字2013第2630513号，型号：TG16-W型]对血液标本以3 000 r/min转速离心10 min处理，取血浆作为检测标本，采用酶联免疫吸附法检测血浆Ang2和血浆CRP水平，试剂盒均购自南京信帆生物技术有限公司，操作按试剂盒说明进行。根据全球肾脏病预后组织（KDJGO）标准记录AKI发生率[7]：2 d内血肌酐升高≥26.4 μmol/L；7 d内血肌酐较基础值升高≥50%；连续6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）；符合任意一项即确诊，将ARDS并发AKI者作为观察组，未发生AKI者作为对照组。收集80例患者的临床资料和实验室指标水平，包括患者机械通气治疗情况，心力衰竭发生率、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、肾小球滤过率（eGFR）、血肌酐及氧合指数表达水平。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床特征和实验室指标水平。②分析ARDS并发AKI的相关因素。③分析血浆Ang2和CRP判断ARDS并发AKI风险的价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；相关因素分析采用多因素Logistic回归分析；预测价值采用受试者工作曲线（ROC）分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以AUC＞0.75为准确性高。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ARDS并发AKI单因素分析 观察组患者机械通气和心力衰竭发生率显著高于对照组，观察组患者血肌酐、血浆Ang2、血浆CRP水平显著高于对照组，氧合指数显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 ARDS并发AKI单因素分析

2.2 ARDS并发AKI多因素Logistic分析 将上述比较后差异有统计学意义的指标赋值后纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，机械通气、血浆Ang2、血浆CRP是ARDS并发AKI的高危因素（P＜0.05），见表2。

表2 ARDS并发AKI多因素Logistic分析

2.3 Ang2和CRP判断ARDS并发AKI的价值分析 ROC分析结果显示，血浆Ang2和血浆CRP联合预测概率判断ARDS并发AKI的AUC为0.795（95%CI=0.631～0.958，P=0.003），敏感度=0.917，特异度=0.607，见表3、图1。

表3 Ang2和CRP判断ARDS并发AKI价值分析

图1 Ang2和CRP判断ARDS并发AKI的ROC曲线

3 讨论

既往研究显示，ARDS发生后可通过影响血流动力学，导致神经激素失调、生物创伤及应激反应，破坏肾功能，进而诱发AKI。反之，AKI发生后可进一步损伤细胞功能，诱发和加重炎性反应，进而加重肺损伤，由此形成恶性循环[8-9]。因而，随着ARDS病理进展，部分患者会并发AKI，增加不良预后风险。有关ARDS并发AKI的诊疗方案备受临床关注，目前国内已形成ARDS诊疗共识或相关规范[10-11]。但ARDS并发AKI预后仍不理想，本研究显示，ARDS合并AKI发生率达32.50%，对ARDS并发AKI的早期诊断将有助于指导临床进行早期干预，以阻断病情进展，改善预后。

本研究通过Logistic多因素分析ARDS并发AKI的相关因素，结果显示，机械通气、血浆Ang2及血浆CRP与ARDS并发AKI密切相关。机械通气是ARDS重要治疗方法，但长期机械通气可引起血流动力学紊乱，并改变机体神经体液系统，进而影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起肾血流减少和肾小球滤过率降低，成为ARDS并发AKI的主要病因[12]。另外，机械通气虽已被临床急救广泛接受，但有创机械通气可破坏血流动力学，减少心输出量和肾脏灌注，升高血浆肾素水平[13]，这均可成为AKI的促发因素。Ang2既往多被用于评估血管内皮损伤程度[14]，ARDS患者的Ang2异常升高可促进肾脏内皮细胞增殖，增加肾血管通透性，导致组织水肿和液体渗漏，增加急性肾损伤风险。本研究证实，Ang2异常升高是ARDS合并AKI的高危因素，有研究还表明，Ang2参与肾血管缺血再灌注损伤[15-16]，支持本研究结果。另外，本研究还发现，血浆CRP也有助于判断ARDS并发AKI风险，这与炎性反应促进病情进展的结论一致[17-18]。韩红等[19]也认为CRP水平异常升高后可与肾脏表皮细胞特异性结合，激活信号通路，诱发炎性级联反应，加重肾损伤。黄增相等[20]报道也证实，血浆CRP与ARDS病情程度具有显著相关性，支持本研究结果，早期监测血浆CRP有助于指导临床进行预防性干预，改善患者预后。

血浆Ang2和血浆CRP实现定量分析和动态监测，对判断AKI风险具有更高实用价值[21]。因而，本研究通过ROC分析二者在判断ARDS并发AKI的准确性，结果显示，血浆Ang2与CRP联合预测概率判断ARDS并发AKI的敏感度达0.917，提示监测血浆Ang2和血浆CRP有助于预测ARDS并发AKI风险。

综 上，Ang2、CRP与ARDS并 发AKI患 者病情密切相关，检测血浆Ang2、CRP有助于判断ARDS并发AKI风险，具有较高临床应用价值。