可扩张通道下行微创经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病临床疗效

罗 闯，官 灿，张西魏，廖仁可，吴小平

（宣汉县人民医院骨科，四川 达州 636150）

腰椎退行性疾病是随着年龄增长，腰椎间盘退变及关节增生产生腰腿疼痛等临床症状，主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等[1]。腰椎后路减压融合术已成为治疗腰椎退行性疾病的主要方法[2]。开放经椎间孔腰椎椎间融合术(OPENTLIF)需采用脊椎后正中大切口，需要广泛剥离及牵拉椎旁肌肉，导致椎旁肌肉损伤及失神经支配，出现腰部肌肉萎缩及腰椎不稳，术后遗留腰疼、腰椎功能受限等并发症[3]。为了减少上述并发症。国内外学者近年开展微创经椎间孔椎体间融合术（MIS-TLIF）研究，该手术经过肌间隙或肌束间隙入路，可减少肌肉剥离及过度牵拉，创伤小，出血少，具有较高可行性及安全性[4-5]。本研究探讨两种术式治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年12月宣汉县人民医院收治的57例腰椎退行性疾病患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（28例，可扩张通道下行MIS-TLlF手术）和对照组（29例，行OPEN-TLIF手术）。观察组患者中男性13例，女性15例；年龄45～72岁，平均年龄（54.24±2.65）岁；L3/4椎间盘突出症伴不稳2例，L4/5椎间盘突出症伴不稳8例，L4/5椎管狭窄症3例，L4/5椎体滑脱症5例，L5/S1椎间盘突出症伴不稳6例，L5/S1椎体滑脱症4例。对照组患者中男性12例，女性17例；年龄48～70岁，平均年龄（53.85±2.57）岁；L3/4椎间盘突出症伴不稳2例，L4/5椎间盘突出症伴不稳7例，L4/5椎管狭窄症4例，L4/5椎体滑脱症7例，L5/S1椎间盘突出症伴不稳5例，L5/S1椎体滑脱症症4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经宣汉县人民医院伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《2014年版美国神经外科医师协会腰椎融合术治疗退行性腰椎疾病指南解读》[6]中腰椎退行性疾病的诊断标准，为单间隙腰椎退行性疾病；②腰痛伴下肢神经根症状；③腰椎不稳（腰椎过伸过屈位移位大于3 mm，成角大于11°）；④腰椎滑脱（Ⅰ～Ⅱ°），椎间隙基本正常；⑤腰腿疼痛、麻木经过非手术治疗（3～6个月）无效，影响生活质量。排除标准：①两个节段及以上腰椎退行性疾病；②严重骨质疏松症；③腰椎滑脱Ⅲ°，椎体前缘骨赘增生、椎间隙不严重狭窄；④腰部既往有手术病史、腰椎严重侧弯畸形、感染；⑤身体一般情况差、既往有心、肺疾病，不能耐受手术患者；⑥身体过度肥胖及高髂骨。

1.2 手术方法 观察组患者行MIS-TLIF术。患者俯卧于手术台，行全身麻醉，胸部与骨盆区软垫支撑（腹部悬空、降低复压），常规消毒铺巾。C臂下定位针经皮定位，在两定位针间及旁开3 cm左右处作2.5 cm纵行切口，切开深筋膜，手指钝性分离肌肉间隙，确认峡部和上下关节突位置，剥离子剥离附着在椎板、关节突的肌肉等软组织。一级扩张管前端抵在上位椎体椎板的峡部，逐级置入扩张管撑开肌肉，置入扩张工作通道，接通光源，清除残留少许软组织，显露上下关节突、峡部、椎板、人字嵴等解剖结构，根据解剖结构确定进针点，做好椎弓根螺钉钉道准备。切除上下关节突和部分椎板，预先彻底止血，扩大神经根管充分减压，分离松解神经，切除椎间盘、处理椎间隙，植骨自体骨粒放置Cage；有双侧神经症状者，经手术侧切除棘突部分基底部，去除对侧内侧椎板及黄韧，达到对侧神经松解减压，置入椎弓根螺钉上棒；对滑脱者减压彻底后放置椎间隙试摸为支撑，在做对侧提拉复位，透视内固定物及复位良好，再次探查神经，放置引流管，冲洗缝合包扎切口。可扩张通道行MIS-TLIF术后患者卧床休息1 d，鼓励患者行直腿抬高等功能锻炼预防神经根粘连。对照组患者行OPEN-TLIF术。麻醉显效后仰卧位，以病变节段为中心作后正中切口长约13 cm，沿棘突向两侧广泛剥离、牵拉椎旁肌肉，显露椎板、椎小关节，植入螺钉，行减压融合术，安装连接棒，完成手术。术后2～3 d带腰围下床活动，并带腰围2～3个月，同时行腰背肌肉锻炼，术后2 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年复查随访。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床指标。包括手术切口长度、手术平均持续时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时间、切口愈合情况、感染等并发症。②比较两组患者手术前后的视觉模拟量评分（VAS）[7]、日本骨科协会下腰功能评分法（JOA）评分[8]。采用VAS评分评估患者疼痛程度，评分越高表示疼痛越剧烈。JOA量表分为4部分：主观症状包含下腰、背痛、腿痛兼麻刺痛等，共9分；临床体征包括直抬腿高试验、感觉障碍、肌力状况，共6分；日常生活受限度包括临睡翻身、直立、体前屈、至少1 h坐立、举重物等，共9分；膀胱功能5分，4部分总分29分，最高29分，最低0分，分值越低代表腰椎功能障碍越明显。③比较两组患者腰椎间隙融合情况。以Suk为标准评判，坚强融合：X片提示融合间隙连续骨小梁通过，动态侧位节段活动小于4 mm；可能融合:X片提示融合间隙少量骨小梁通过，动态侧位节段活动小于4 mm；不融合：X片提示融合节段有明显间隙，动态侧位节段活动大于4 mm[9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 57例患者均顺利完成手术，术中未出现神经、血管组织重大损伤。观察组患者手术时间、卧床时间、住院时间及切口长度均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的术中出血量和引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较（x）

2.2 两组患者手术前后的VAS、JOA评分比较 观察组患者术后2 d、1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年的VAS和JOA评分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表2 两组患者VAS评分比较（分，x）

表3 两组患者JOA评分比较（分，x）

2.3 两组患者腰椎间隙融合情况比较 两种手术方式融合情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者腰椎间隙融合情况比较[例(%)]

3 讨论

传统TLIF手术需要广泛剥离及牵拉椎旁肌，破坏多裂肌及棘上、棘间韧带，创伤大，出血多，康复慢[10]。MIS-TLI是借助通道通过多裂肌与最长肌或多裂肌肌束间隙分离撑开，能避免传统TLIF广泛剥离及过度牵拉椎旁肌，保护腰椎后方韧带复合体[11]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、卧床时间、住院天数均短于对照组，术中出血量及术后引流量少于对照组，与相关研究结果一致［12-13]。

有研究显示，术后腰痛及腰部肌肉无力主要因素是术中肌肉失神经支配和肌肉功能损伤[14-15]。而MISTLIF经肌束间隙钝性撑开分离，不会明显改变肌肉排列系列，减少肌肉失神经支配及血供，因此腰痛及腰肌肉无力发生概率明显低于OPEN-TLIF[16]。本研究结果显示，术后2 d至6个月，观察组患者腰部VAS评分低于对照组、JOA评分高于对照组，术后1年两组患者VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义，充分证明MIS-TLIF早期康复疗效明显优于OPEN-TLIF。

可扩张通道借助固定光源，形成一个固定清楚手术视野，充分显露手术区上下关节、椎板，足够空间行椎管内减压、神经探查等一系列操作，仅需常规手术工具及普通椎弓根螺丝钉，完全达到传统TLIF效果[17]。本研究结果显示，患者术后腰椎间隙融合率较高，获得良好临床效果。

MIS-TLIF是一种脊椎微创手术，手术视野及操作空间小[18]。因此术中精准定位，有利于通道的精准放置，避免节段错误，导致临近节段损伤；多裂肌自上而下逐渐增宽，减压侧通道经肌束间隙更有利减压等操作；通道宁大勿小，减少软组织进入通道；通道借助皮肤肌肉张力固定，切口一般3 cm左右。高位髂骨、椎间隙严重狭窄、多节段病变及3度滑脱及既往腰部有手术病史的腰椎退行性疾病患者适合传统手术[19-20]。

综上所述，MIS-TLIF疗效明显优于OPENTLIF手术，是治疗腰椎退行性疾病最佳方案。