造成颈椎及腰椎融合术后邻近节段退行性变的因素

摘要：随着脊柱融合及椎弓根内固定术技术的发展，脊柱椎间融合及内固定手术的数量呈常年上升趋势，作为术后并发症的邻近节段退变（ASD）亦是越来越常见，但对于造成ASD的危险因素，各学者之间并没有明确的共识。

【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--01

背景：对于临床上常见的各型颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄、退行性侧弯及椎体滑脱等疾病，颈椎前路减压融合术（ACDF）及后入腰椎椎体间融合术PLIF及斜向腰椎椎体间融合术（OLIF）的手术量持续上升，作为术后晚期并发症之一的邻近节段退变（ASD）发生数量也逐年增多，目前将ASD区分为邻近节段变性（ASDeg）及邻近节段疾病（ASDis）。邻近节段变性（ASDeg）定义为手术治疗后相应节段邻近椎间盘影像学发生改变。邻近节段疾病（ASDis）则定义为有症状的邻近节段变性（ASDeg），引起术后脊柱不稳或同一水平神经受压引起疼痛或麻木。[1] 。一旦患者术后出现ASDis，不仅对病人身体上造成持续的痛苦，对患者家庭带来打击，也为病人心理蒙上阴影，对手术治疗失去信心。目前的研究认为椎体邻近节段负荷异常和活动度增加可能是ASD的发病因素，但其是由于自然病程、生物力学和危险因素多因素共同造成还是某一项或几项因素造成还尚未有明确答案[ASD致病因素3/6/9]。

脊柱ASD发生的危险因素：

一、年龄：年龄在脊柱退变过程中扮演着非常重要的角色， 脊柱退

变通常被认为是脊柱随着年龄增加的衰老过程， 脊柱退变的发生率和严重程度随着年龄增长而增加。同样，ASD的发生率也随着年龄增加而明显增加，高龄患者术后发生ASD的比例增高，出现时间提前。年龄>55岁是ASD发生的独立高危因素。

二、体重

体重BMI也被认为是造成ASD的重要致病因素，OU等人将190例PILF分为BMI大于25及小于25的两组，随访3-68个月后显示BMI及ASD发生率呈明显的正向相关.研究中对161例平均年龄65.4岁的腰椎融合术后患者进行随访，患者的BMI大于25时，术后10年内发生ASD的概率为32.5%，在BMI小于25的患者中，术后10年内发生ASD的概率仅为21.1%。

颈椎：1、病理改变：颈椎融合术后ASD的主要改变主要包括颈椎体前后方骨赘形成、椎间隙变窄、椎体滑脱、椎间盘突出、黄韧带钙化、椎管狭窄等[2] 。

发病率： 根据报道[3]有症状的邻近节段疾病（ASDis）为每年2.9%，25.6%的人在10年内会出现新的邻近节段疾病（ASDis）。Gore等人[4]对146例接受ACDF治疗的患者随后随访发现其中121例术前及术后有影像学资料的患者中，有31例患者在相邻节段发生了颈椎病。对335例术后时间间隔大于60个月患者进行随访[5]，其中有28例患者死亡，死亡原因不相关，其中有147例患者随访丢失，剩余180名患者中，单节段手术111例，2节段手术60例，3节段手术7例，4节段手术2例。共83例使用钢板。180例患者中有92%患者表现出退变评分增加。

颈椎的邻近节段退变可发生于融合平面上、下，多见于上方节段，发生率为25.5%，下方节段发生率仅为2.6%[6]

[7]选取了64例ACDF组患者进行随访，其中有单节段及双节段融合固定，以及201名受实对照组志愿者，得出结论ACDF组的ASD明显高于对照组。可见，颈椎融合术与ASD的发病有一定关联。

因素：BMI大于等于25的患者发病率较高，已经存在的相邻节段狭窄、椎间盘退变、小管家突关节也是ASDis的危险因素[8]

邻近节段的异常符合和活动度增加可能可以造成邻近节段退变ASD的发生，根据Lawrence等人的报道，年龄小于60岁，相邻节段之前就有椎间盘突变以及融合节段邻近C5-6或C6-7的病人更容易发生ASDis[9] 。Ikenaga等人对融合了大于4个节段颈椎的31例病例进行了长达10年的随访，其中只有1例病患出现了ASDeg，说明颈椎的多节段融合并不一定是危险因.[10] .

Hilibrand[3]等人也对多节段的颈椎融合术后发生ASDis的风险明显低于单节段的融合。Nassr等人[11]对颈椎术中软组织破坏是否会加快ASD进行了研究，研究表明术中用定位针定位节段时定位错误时，错损伤非融合椎间盘，术后2年的随访发现椎间盘发生退变的几率更高，说明，术中的椎间盘软组织破坏也是造成ASDis的因素之一。Wu等人发现[12]，颈椎前凸接近于生理曲线的患者发生ASDeg的概率较颈椎前凸矫正不良的患者要低，认为颈椎的矢状面矫正不良可能是ASDeg或ASDis的危险因素。

腰椎：

病理改变：最常见的病理改变是关节突肥大性骨关节炎及椎管狭窄。其他的病理改变有包括节段失稳、间盘严重退变或间盘突出、退行性脊椎滑脱或获得性脊柱滑脱。[12]

发病率：xia发现[17]腰椎融合术后ASDeg和ASDis的发病率分别为5-77%和0-27%，合并患病率分别为26.6%和8.5%

发病因素：研究[13]腰椎椎间融合术中，是否打开椎板对术后造成ASDeg或ASDis的影响，发现全椎板切除减压融合术常导致术后的R-ASD（影像学变化且被定义为不需要再手术的放射学ASD），并建议谨慎选择邻近节段减压指征，并在融合节段减压时保留后路成分，亦防止R-ASD。另一项研究表明[17]，在動物实验模型中，去卵巢的大鼠中，骨质疏松症的大鼠出现ASDeg或ASDis的速度会更快，且使用ALN作为潜在性的治疗，可减缓骨质疏松症中的ASDeg或ASDis的进展。 Xinliang Zhang等人[20]收集了103个病例，这些病人都是L5-S1有症状且需要手术干预及L4-L5无症状但是产生腰椎间盘变性的病人。将其分为两组，一组仅接受致病节段（L5-S1）的椎间融合、相邻的L4-L5节段仅用椎间隙撑开和小关节突融合。二组则是固定L4-L5及L5-S1节段。术后随访等发现Pfirrmann IV级或是V级退变的邻近节段是发生ASD的重要因素，并且得出椎间的非坚强固定的动态稳定可以保留节段的一些运动从而可以降低减缓ASD的发生。并且在一项161人的腰椎融合术后的研究中，显示BMI大于25时、腰椎的小关节活动大于11°以及已经存在的腰椎椎管狭窄，均时造成ASD以及二次手术的重要危险因素。当这些危险因素存在时，应当在术前就仔细考虑手术的类型以及范围。腰椎间盘的过度撑开，也被认为是ASD发生的一项危险因素，在一项85人的L4-L5治疗患者的术后随访中发现，未出现ASD症状的患者椎间隙的高度为3.1±2.2mm，而R-ASD的椎间隙为4.4±1.7mm，ASDis则为6.2±2.6mm。

总结：一些关于颈椎和腰椎融合手术的长期随访研究表明邻近节段退变和邻近节段疾病是非常常见的。颈椎腰椎共同影响因素包括BMI，BMI大于25患者的ASD发病率较BMI小于25患者的发病率明显增高，年龄同时也是影响加速ASD的因素，年龄大于55岁是造成ASD的独立危险因素。其中在颈椎中ASD的退变可发生在固定的上方节段及下方节段，但上方节段的发生概率是下方节段发生概率的10倍左右。在颈椎融合术中，单节段发生ASD的概率较长节段固定发生ASD的概率明显增大。邻近节段已发生椎间盘退变的患者术后ASD发生率较大。颈椎前路使用定位针定位时插入椎间盘后术后ASD发生可能性增加。颈椎的矢状面矫正不良是ASD发生的重要因素。在腰椎中后入手术是否打开椎板、后方结构是否破坏是造成ASD的因素。骨质疏松也是造成腰椎ASD的重要因素。腰椎的非坚强固定的动态稳定可以保留一些节段的运动从而降低ASD的发病，腰椎间盘的过度撑开也可加速ASD进程。

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[20]A modified method to treat severe asymptomatic pre‐existing degeneration of adjacent segment： a retrospective case control study

作者簡介：庄光样（1995-05）男，汉族，江西省九江市，昆明医科大学第二附属医院，硕士，骨科