万古霉素治疗脑梗死合并医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的疗效及预后观察

党玉海

（广西壮族自治区江滨医院呼吸内科，广西 南宁 530021）

脑梗死作为临床常见的脑血管疾病，主要表现为脑部供血障碍造成脑组织缺氧缺血及坏死，同时牵连脑功能缺损，患者通常预后较差，甚至出现中枢神经系统异常[1]。近年我国老龄化程度明显加重，导致脑梗死的患病率逐年增加，且致残率与病死率也随之升高，成为危害人们生命安全的常见病[2]。《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》[3]显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引发肺部感染的死亡率达到82.10%，成为医院感染中最常见的病原菌。一旦脑梗死患者在住院后出现MRSA，不仅增加患者痛苦，还会提升临床治疗的难度。随着医疗水平不断进步，发现常规治疗已经无法获得显著疗效。而万古霉素作为一线抗菌药，较难与其他抑制细菌蛋白合成的抗菌药物产生交叉耐药，因此适用于多重耐药革兰阳性球菌的感染中，可达到清除细菌的效果[4]。但目前临床相关报道较少，本研究探讨万古霉素治疗脑梗死合并MRSA肺炎的疗效及安全性，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年6月广西壮族自治区江滨医院收治的70例脑梗死合并医院获得性MRSA肺炎患者为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各35例。研究组患者中男性19例，女性16例；年龄30～90岁，平均年龄（52.14±1.36）岁；体质量50～67 kg，平均体质量（58.19±1.02）kg；病程2～8 d，平均病程（4.91±0.33）d。对照组患者中男性17例，女性18例；年龄30～90岁，平均年龄（52.36±1.25）岁；体质量52～69 kg，平均体质量（58.47±1.09）kg；病程2～9 d，平均病程（5.02±0.56）d。两组患者年龄、体质量、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广西壮族自治区江滨医院伦理委员会批准，患者家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》[5]中MRSA肺炎的诊断标准，并经痰培养以及影像学等检查确诊；②意识正常，病历资料齐全。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全、肺栓塞或者精神疾病者；②存在视听障碍；③存在药物过敏史或者药物依赖史。

1.2 治疗方法 对照组患者根据相关指南选择符合要求的常规治疗[6]，其中包含痰培养/血培养中药敏实验敏感的抗菌药物（如替考拉宁、利奈唑胺）的使用、吸氧、祛痰、营养治疗及补液纠正水、电解质以及酸碱失衡等。研究组患者在对照组基础上加用万古霉素（Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories，注册证号H20030375，规格：500 mg/支），以10～20 mg/kg剂量进行静脉滴注，间隔8 h或12 h用药1次。两组患者持续治疗两周。

1.3 观察指标 ①比较两组患者总有效率。治疗两周后评价疗效，显效：症状消失或者明显减轻，实验室以及细菌学检查恢复正常；好转：症状有所减轻，实验室及细菌学检查中有一项未完全恢复；无效：未获得上述结果[7]。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%。②比较两组患者体温恢复、咳嗽消失及住院时间。③比较两组患者治疗前后白细胞计数（WBC）及C反应蛋白（CRP）水平。于清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用全自动血细胞分析仪（SYSMEX公司，型号：XS800i）测定WBC，采用全自动生化分析仪（日立，型号：LABOSPECT 008AS），采用乳胶增强免疫比浊法测定CRP。④比较两组患者细菌清除率。治疗两周后评价两组患者细菌清除率，清除：病原菌完全消失；部分清除：病原菌中有一种或以上未清除；替换：病原菌转变成其他菌株。清除率=（清除+部分清除）菌数/总菌数×100%[8]。⑤比较两组患者不良反应。包括肾功能损害、血小板减少情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 研究组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者症状改善时间及住院时间比较 研究组患者体温恢复正常、咳嗽消失时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者症状改善时间及住院时间比较（d，x）

2.3 两组患者WBC及CRP水平比较 治疗后两组患者WBC、CRP水平明显低于治疗前，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者WBC及CRP水平比较（x）

2.4 两组患者细菌清除率比较 研究组患者细菌清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者细菌清除率比较[例(%)]

2.5 两组患者不良反应比较 两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应比较[例(%)]

3 讨论

脑梗死的临床表现以偏瘫、眩晕、恶心、呕吐为主，若未能尽早选择合适的干预措施，随着疾病持续加重，可能增加脑疝及脑水肿等严重并发症的发生率，给患者健康造成极大危害[9]。另外患者脑主动脉主干阻塞后，不仅表现为脑梗死，同时可能伴有颅内压升高及意识障碍，加上脑梗死患者的神经功能出现不同程度缺损，极易合并医院获得性MRSA，直接影响患者康复效果和预后[10]。其中MRSA多发生于年老体弱、存在严重基础疾病的患者，进而造成肺部感染，受到临床重点关注。

MRSA属于医院获得性感染的常见病原菌，存在较强的耐药性与致病力。研究发现，其耐药机制是产生青霉素结合蛋白，对β-内酰胺类抗生素的亲和力较低，导致细菌对β-内酰胺类抗生素产生一定抗性；另外还可通过抗菌药物作用靶位、外排泵、分泌修饰酶等机制，对多种抗菌药物产生耐药性[11-12]。以往临床常规治疗的效果较为局限，难以有效清除细菌，随后临床进行深入分析，发现加用万古霉素的效果更好，可提高细菌清除率但并不增加不良反应的发生率[13]。其中万古霉素作为糖肽类抗菌药物，能够抑制肽聚糖的生物合成，并防止细菌细胞壁合成，可破坏细菌细胞膜，改善其通透性，阻碍细菌RNA合成、DNA复制，从而使病原菌无法构成三维空间结构，最终达到抑菌效果，且与其他种类的抗菌药物无交叉耐药性[14-15]。万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。万古霉素对阳性菌具有显著的抗菌作用，对阴性菌则没有明显的抗菌活性，主要是对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌有效，在临床上适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他的敏感菌所致的感染性疾病，如可以用于败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、手术创伤等其他浅表继发性感染，也可用于肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎及脑膜炎等[16-17]。本研究结果显示，研究组患者总有效率、细菌清除率高于对照组，且两组患者不良反应比较，差异无统计学意义；研究组患者体温恢复、咳嗽消失及住院时间均短于对照组；治疗后两组患者WBC、CRP水平低于治疗前，且研究组低于对照组，提示万古霉素不良反应少，可促进患者体温恢复正常，咳嗽症状消失，并提升细菌清除率，有效缓解炎症反应，值得推广。值得注意的是，长时间大剂量使用万古霉素可能引发肾损害，且严重程度与剂量存在一定关系，需引起临床重视，故需密切监测其血药浓度[18]。

综上所述，万古霉素治疗脑梗死合并医院获得性MRSA肺炎效果较好，能够缓解症状，缩短住院时间，提升细菌清除率，并抑制炎性反应，且不良反应少，安全性高。