无创心排量监测在肾移植术后液体管理中的应用

田红芳，冀红娟，石韶华

山西省第二人民医院，山西 030001

肾移植术后液体管理对移植肾功能恢复，避免病人发生急性肾小管坏死、液体失衡及肺水肿、急性心力衰竭等并发症至关重要。但肾移植术后早期，当补液不足或过多并不十分明显时，护士较难判断和掌握，这就需要护士不仅要对病人术中及术后补液量有较详细的了解，而且对病人术前基础生命体征和心功能状态比较熟悉。根据病人的临床表现、体征、颈静脉充盈度及血压来综合判断并指导补液。无创心排量监测（impedance cardiography，ICG）采用胸腔生物阻抗的技术，为连续监测血流动力学变化和对心功能评价提供了一种新的方法。本研究拟通过比较肾移植术后无创心排量监测评估补液和传统的经验性补液进行比较，探讨ICG在肾移植术后早期补液中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年6月1日—2021年6月1日于山西省第二人民医院行同种异体肾移植手术并转至监护室的病人60 例，依据同一供者的两个肾脏数字随机分成观察组和对照组，所有供者均符合“中国三类”标准(即Ⅰ类为脑死亡后器官捐献，Ⅱ类为心脏死亡后器官捐献，Ⅲ类为脑和心双死亡器官捐献)。纳入标准：受者为首次行肾移植手术；受者年龄19～65 岁；术前群体反应性抗体≤10%。排除标准：ABO 血型不相容供者；高致敏受者；术前长期血压控制不佳、心功能不全、胸腔积液等长期心、肺功能异常受者。所有供肾热缺血时间均小于30 min，冷缺血时间小于24 h。本研究经我院人体器官移植临床技术与伦理委员会批准，并获得所有受试者书面知情同意。两组肾移植受者人口学资料和术前临床情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组肾移植受者人口学资料和术前情况比较

1.2 补液方案 术后回监护病房接精密尿量仪，每小时记录尿量，并小结总量。两组均行0.9%氯化钠注射液与5%葡萄糖溶液循环补液，根据化验实时补充电解质。观察组补液量及持续时间，根据受者尿量、血压、生命体征变化及无创心排量指标进行补液；对照组仅根据尿量、血压、生命体征变化行经验性补液。两组每天均进行床旁移植肾超声检查，术后第2 天均进行床旁心脏超声检查。

1.3 评价方法 ①比较两组术后早期持续补液时间、24 h 补液量、24 h 尿量，比较两组补液过程中液体负荷相关指标，即平均动脉压、射血分数。②比较两组持续补液期间移植肾段状血流速度、血流阻力情况，比较两组术后3 d、7 d 血肌酐情况。③观察ICG 指标与心脏超声指标的相关性。

1.4 统计学方法 采用Prism Paragraph 5 统计软件进行统计，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素ANOVA 方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组补液时间、补液量、尿量及补液过程中液体负荷相关指标比较（见表2、表3)

表2 两组补液时间、补液量、尿量及补液过程中液体负荷相关指标比较

表3 两组不同时间BNP 前体比较 单位：pg/mL

2.2 两组移植肾相关指标比较（见表4）

表4 两组移植肾相关指标比较

2.3 ICG 监测指标与心脏超声指标的相关性分析 对同时行ICG 和心脏超声病人，分析ICG 指标和心脏超声指标的相关性。胸腔积液监测值与左心房内径呈正相关（r=0.60，P＜0.05），心输出量与左室后壁厚度（r=0.54，P＜0.05）和左心室收缩期室间隔厚度呈正相关（r=0.53，P＜0.05）。

3 讨论

肾移植是治疗终末期肾病（endstage renal disease，ESRD）的有效方法之一。相比血液透析治疗，肾移植可使病人病死率降低40%～60%。尸体肾移植受者术后3年存活率超过88%，而活体肾移植受者的术后3 年存活率可达93%[1]。目前，肾移植手术已经较为成熟，对移植医师而言，移植手术技术已经不再是难题，而围术期管理对肾移植受者的早期康复显得尤为重要。其中液体管理是肾移植术后早期护理的重点和难点，病人术后的液体管理质量直接关系着病人的康复速度，在实施液体输入时，必须严格按照受者的病情进行输入。肾移植病人多数体质差，术前常合并严重高血压、免疫功能低下及水电解质和酸碱平衡紊乱等并发症，机体对循环容量波动的代偿能力较差。术中补液不足可引起术后严重低血压，导致少尿甚至无尿，影响移植肾的功能；输液过多则可导致液体潴留，引起或加重心功能不全，影响疾病转归[2]。

肾移植术后液体管理的主要内容是出入量管理和监测[3]。肾移植术后前3 d 为排出毒素的最佳时期，对补液量及补液速度进行调整，使肾移植病人入量与出量处于最佳状态，最大限度排出体内多余水分并冲洗肾脏，从而提高肾移植成功率和长期存活率。肾移植术后通常可将出入量管理时期分为多尿期和少尿期。当移植肾开放血流后，移植肾大量排尿，即进入多尿期，24 h 尿量可达5 000～10 000 mL。受者从术前水钠潴留到术后大量失水和电解质，补液规范中推荐采用循环补液法[4]。肾移植术后少尿期的液体管理更加重要，特别是在发生移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）、排异反应、输尿管梗阻等情况时。少尿期的时间与病情严重程度、预后相关，水、电解质的紊乱可能会更加严重。少尿期的主要风险是液体负荷，在没有规律透析的情况下，肾移植术后少尿期的液体管理应以限制液体出入量为主，量出为入，根据病人的尿量及生理需要量等计算每日液体入量。监测对于出入量平衡有着极其重要的意义，主要监测生命体征、出入量、体重管理、饮食管理、移植肾体征及影像学、生化及实验室检查等方面[5]。尿量可以很好地反映移植肾功能，术后72 h 需要密切监测尿量变化，尿量是反映肾功能恢复及液体负荷的重要指标[6]。传统的监测主要为术后回监护病房接精密尿量仪，每小时记录尿量，并小结总量。目前，认为围术期采用目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略理论上具有一定优越性[7-8]。GDFT 是根据病人的实际体重、年龄及术前病理生理状况等采用连续、实时、准确的监测，并在反馈信息指导下实施的个体化液体治疗方案，为目前临床较理想的个体化容量治疗策略，有助于减少术后补液相关并发症，提高高风险手术病人的早期生存质量[9-10]。

为了能更准确、连续、动态地观察病人的负荷量情况，我中心引进了无创心排量监测。它采用胸腔生物阻抗的方法，为连续监测血流动力学变化和对心功能评价提供了一种新的方法。它的基本原理为：电流通过介质时受到一定阻力，这种阻力在交流电中称为阻抗，随着心脏收缩和舒张活动，主动脉内的容积随血流量而变化，故其阻抗也随血流量而变化。无创心脏血流动力监测仪采用胸腔生物电阻抗技术进行心动描记，监测仪可以在屏幕上显示实时波形及各项参数值。医务人员可以随时掌握危重病人的血流动力学状况，如有异常，可及时采取治疗措施。国内外多项临床试验研究结果都表明，电阻抗法测得的一氧化碳（CO）和肺毛细血管楔压（PCWP）值与Swan-Ganz 导管法测得的结果之间有显著的相关性也说明电阻抗法测得的CO 和PCWP 值是准确、可靠的[11-16]。在本研究中，把ICG 监测指标与床旁心脏超声测得的结果进行比较，发现胸腔积液监测值与左心房内径有良好相关性，心输出量与左心室后壁厚度和左心室收缩期室间隔厚度有良好的相关性，说明电阻抗法测得的血流动力学指标是准确、可靠的。本研究将使用ICG 综合评估补液和既往经验性补液后相关指标进行了比较，发现观察组临床补液时间缩短，出入量平衡性更好；在排除移植肾排斥及外科梗阻因素后肾移植术后肾功能恢复的更快速；虽然均未见病人出现心功能不全症状，但观察组血前体BNP 数值更低。

4 小结

肾移植术后加强液体管理，对术后移植肾功能的恢复至关重要。胸腔生物阻抗法血流动力学监测系统最大的优点是无创，避免了有创监测的诸多并发症，监测在床旁就能连续进行，系统操作简便、检测准确可靠，对于及时掌握病情和对症处理以及治疗效果评价有重要的临床指导意义。