基于整合照护理念的综合干预方案对老年稳定性冠心病病人衰弱的影响

晋聪聪，商临萍，李淑花，王 娇，刘昱秀，马佳楚

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

伴随日益严峻的老龄化趋势，老年衰弱的发生也更为普遍。衰弱是一种由多种因素造成的老年人常见的临床综合征，其特征是力量、耐力和生理功能减弱[1]，增加了老年病人不利后果风险[2-3]。全球疾病负担研究[4]数据显示，2017 年中国冠心病死亡人数较1990 年增加了111.7 万例，增幅达184.1%。研究证实，衰弱与冠心病呈现密切相关，衰弱在老年冠心病病人中的发生率达48.5%～79.0%[5-7]。多项研究表明，衰弱的发生会增加老年稳定性冠心病病人跌倒、失能、共患病、再入院甚至死亡风险，而积极、有效的早期预防及干预可提供给老年衰弱病人多维预后信息和疾病管理策略指导，并能延缓甚至逆转衰弱发生发展[8-11]。目前，国内外衰弱管理实践指南均推荐在老年衰弱人群中开展多组分综合干预管理，但我国现有相关实证研究较少。鉴此，本研究基于整合照护理念制定衰弱综合干预方案，以期改善老年稳定性冠心病病人衰弱状态，提高其躯体活动能力和生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 样本量计算 采用两独立样本均数比较[12]的样本含量估算法计算研究所需样本量。公式为n1=n2=2[(μα+μβ)σ/δ]2。根据预试验结果，取α=0.05，β=0.10，双侧检验。查表得μα=1.96，μβ=1.28，σ=7.14，δ=6.57，计算结果为每组25 例，考虑15%失访率，计算得每组各31 例，最终确定样本含量为62 例。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥65 岁；②冠心病诊断标准满足以下1 项即可[13-15]：典型临床症状、心电图及心肌标志物检测符合国际心脏学会和协会（ISFS）及世界卫生组织发布的诊断和治疗指南；选择性冠状动脉造影有1 支或1 支以上主要冠状动脉血管狭窄≥50%；典型心绞痛症状或既往有明确陈旧心肌梗死病史；③处于疾病稳定期；④能配合回答调查员提问，沟通无障碍者；⑤知情且自愿参加本研究者。排除标准：①患有其他不可逆严重疾病者；②有严重精神障碍者。剔除标准：①病人中途出院；②病人在随访期间死亡；③病人在参与试验过程中发生意外情况或病情加重等无法继续参与试验者；④因各种原因主动要求退出者。

1.1.3 抽样及分组 采用便利抽样法，于2020年5月—2020 年9 月在某三级甲等医院老年心内科选取符合上述纳入标准的病人62 例，将其随机等分为对照组和干预组，每组各31 例。

1.2 干预方法 两组病人均给予冠心病常规护理，主要内容包括：①评估病人心功能；②指导病人避免相关诱发因素；③指导病人正确用药；④根据心功能评估结果指导病人适度运动；⑤指导病人科学管理情绪；⑥指导病人积极配合完成各项检查治疗；⑦冠心病健康宣教。每周1 次，每次时长30 min。干预组病人在此基础上给予基于整合照护理念的综合干预方案。

1.2.1 干预前准备

1.2.1.1 成立老年冠心病病人衰弱管理小组 以科室为单位，建立以老年医学专家主导的多学科管理团队，包括医生、护士、老年医学专家、物理治疗师、职业治疗师、社会工作者、心理学专家、营养师，共同实施衰弱管理。管理小组成员在干预实施前需要做好与病人及照护者间的充分沟通，倡导其主动参与到衰弱管理过程中，确保病人长期良好的依从性。

1.2.1.2 开展针对医护人员的衰弱专项培训 组织衰弱管理团队于干预前4 周针对科室医护人员开展衰弱专项培训，培训内容主要包括衰弱的基本概念、病理机制、衰弱与冠心病相关性、临床诊断标准、可能的危险因素、对老年冠心病病人预后的危害性、早期风险筛查和预防、干预管理等内容，以丰富医护人员衰弱管理知识储备，提高其临床衰弱管理执行效能。

1.2.2 实施干预 具体实施分为干预前期、干预中期、干预后期，其中干预前期主题内容为衰弱筛查评估与衰弱专项培训；干预中期主题内容为以运动锻炼为主，辅以营养指导、共病用药管理和适度心理调节；干预后期主题内容包括出院前准备和出院后管理。

1.2.2.1 开展衰弱科学管理健康宣教 由衰弱管理团队成员于每周三下午在干预组病人相关治疗结束后，在心内科病区示教室为老年冠心病病人、照护者、医护人员、管理者等利益相关者开展老年稳定性冠心病病人应对衰弱的健康管理教育讲座，培训内容主要包括衰弱基本概念、病理机制、临床诊断标准、危险因素、与冠心病相关性、对健康的危害性、早期风险筛查和预防、干预管理等。

1.2.2.2 衰弱筛查与老年综合评估 由经过培训的责任护士定期对参与病人实施衰弱筛查与综合评估，根据病人病情酌情选择衰弱筛查工具[步速测定、起立-行走试验、PRISMA 问卷、Tilburg 衰弱指数（TFI）评分]与衰弱识别指标（躯体功能、认知功能、巴氏指数、营养评分等），根据筛查结果进行衰弱等级划分（非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重衰弱、终末期），交由衰弱管理团队进行老年综合评估并进行记录，了解病人衰弱管理选择偏好，协助专家为其制定个性化管理计划。

1.2.2.3 运动锻炼计划 本研究组成员配合老年医学专家主导的衰弱管理团队推荐实施抗阻运动和平衡训练相结合的运动锻炼计划。抗阻运动准备及注意事项如下。①用物准备：两只500 mL 矿泉水瓶或哑铃、弹力带；②运动时间：每周训练3 次（周二、周四、周六）16:00～17:00；③运动强度：从低阻力适应性训练开始，每次进行2 组或3 组训练动作，每组动作重复8～12 次，组间休息1～2 min，逐步从20%～30%增加到60%～80%；④运动注意事项：运动前在责任护士和运动康复师协助下评估病人功能状态，确保病人以良好的状态安全参加锻炼；每次运动前带领病人先进行低强度有氧运动（步行、慢跑5～10 min 和静态伸展运动热身）；安排专业人员全程在旁指导，配备必要的监护设备和急救设备。

抗阻运动方案的上肢抗阻训练方法如下。①三角肌前束肌群：身体自然站立，两手各持1 个500 mL 矿泉水瓶放于身体两侧，垂直向上外举至与肩齐平，后缓慢放回原处，重复8～12 次；②三角肌侧束肌群：双脚分开站立，与肩同宽，两手各握1 个500 mL 矿泉水瓶分别向身体两侧伸展快举至与肩齐平，后缓慢放回原处，重复8～12 次；③三角肌后束肌群：前后腿分开站立，两手各握1 个500 mL 矿泉水瓶分别向身体后侧伸展快举至适当高度，后缓慢放回原处，重复8～12 次；④三头肌：身体自然站立，两手各握1 个500 mL 矿泉水瓶快举至肩后，后缓慢放回原处，重复8～12 次；二头肌：身体自然站立，两手各握1 个500 mL 矿泉水瓶向内快举至胸前，后缓慢放回原处，重复8～12 次。下肢抗阻训练方法如下。①坐位伸屈膝（锻炼股四头肌、腓肠肌）：坐于椅上，将弹力带打结成环，一端固定于踝关节高度一致，另一侧套入踝关节，背向弹力带向前伸腿，保持15 s，缓慢放回原处；再面向弹力带，向后伸腿，保持15 s，缓慢放回原处。同法进行对侧训练。②站立位髋外展（锻炼臀中肌）：站于椅后，将弹力带打结成环，一端固定于踝关节高度一致，训练腿置于弹力带外侧，膝关节保持伸直状态，向外踢腿，保持15 s，缓慢放回原处。③站姿前踢腿：双手扶住椅背，保持身体端正平衡，双腿伸直，将右腿向前抬起至适当高度后缓慢落下，重复5 次。同法进行对侧腿前踢练习。④站姿后踢腿：双手扶住椅背，保持身体端正平衡，双腿伸直，将右腿向后抬起至适当高度后缓慢落下，重复5 次。同法进行对侧腿后踢练习。

平衡训练准备及注意事项如下。①用物准备：坐椅；②运动时间：每周训练3 次（周一、周三、周五）07:00～07:30，16:00～16:30；③运动强度：从适应性训练开始，以不引起老年人疲乏为宜，每组训练休息1～3 min；④注意事项：练习太极拳时，手法要轻柔，尤其对于老年冠心病病人而言，动作不应过快，以柔和、自然缓慢为主，以免导致呼吸急促、心跳加快等；锻炼前不宜进食过饱；锻炼过程中保持平稳呼吸，姿态高低均衡；做分腿、踢腿等动作时切忌过度用力；控制好合理锻炼时间，以免引起病人不适。

平衡训练方案如下。①24 式太极拳：每周一、周三、周五07:00～07:30 带领老年人在活动中心进行太极拳活动，活动时间控制在30 min 左右；②对于站立有危险或较体弱老年人，考虑借助坐椅进行简单平衡训练。坐姿提脚跟：坐于椅上，轻靠椅背，保持身体端正，小腿与地面垂直，缓慢抬起双侧足跟至适当高度，停留10 s 后缓慢落下，重复10 次；坐姿提脚尖：坐于椅上，轻靠椅背，保持身体端正，小腿与地面垂直，缓慢抬起双侧足尖至适当高度，停留10 s 后缓慢落下，重复10 次。

1.2.2.4 营养指导 协助营养师对参与病人进行营养不良风险筛查与营养补充指导，评估病人营养需求，了解病人饮食习惯与偏好，帮助病人了解常见食物的营养成分及含量，制定适合病人具体需求和实际条件的营养管理计划并实施动态记录与调整。

1.2.2.5 共病和用药管理 通过健康讲座提高病人及其照护者对可逆转疾病早期预防的重视；采用老年人处方筛选工具(STOPP)和提醒正确治疗的筛选工具(START)及比尔斯标准药物审查清单动态评估病人用药合理性，及时纠正不恰当用药；每周健康宣讲会上讲授老年冠心病病人常用药物可能的益处和危害，帮助病人科学、正确用药。

1.2.2.6 心理调适 与医院精神卫生科合作成立心理治疗小组，每周日下午通过带领病人深呼吸、冥想、视觉图像和音乐治疗等非药物治疗策略实施积极的正向心理指导，积极动员病人家庭力量，提供充足的专业照护和心理支持。

1.2.2.7 出院计划与随访管理 做好病人出院前准备和出院后随访计划，出院前对病人进行整体功能状态评估，明确病人出院后康复需求，指导病人合理饮食，戒烟限酒，控制体重、血压、血脂、血糖，保持良好情绪，睡眠管理，科学用药。安排专职人员于干预结束后4周、12 周定期随访，及时解答病人疑问，适时监督指导。

1.3 评价工具

1.3.1 简易体能状况量表（Short Physical Performance Bettery，SPPB） 该量表由美国国家老年病研究所研发，可用于心肺功能下降、体力不佳病人的体能测量。该量表主要包括平衡测试、4 m 步速测试、坐椅站立测试3 部分，每项测试满分为4 分，量表总分共计12 分。该量表测量方法简便、可行，测量结果具有可靠性，常作为老年衰弱病人躯体活动能力测量的评估工具使用[16]。

1.3.2 6 min 步 行 试 验（6 Minute Walking Test,6MWT) 主要通过测量受试者以最快速度步行6 min距离以作为判断病人心功能强度的临床检测方式。健康人一般6 min 步行距离为400～700 m。6MWT 相比其他检测手段而言，安全性高、操作简便，无须特殊测量工具，目前已在临床获得广泛应用，通常被作为慢性阻塞性肺疾病病人、慢性心脏病病人运动能力的评估工具，也可用于病人日常躯体活动能力的测量[17]。

1.3.3 中国心血管病人生活质量评定问卷（China Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Diseases，CQQC） 于1966 年由中国康复医学会心血管病专业委员会、心血管康复医学杂志编委会参照世界卫生组织对生活质量的定义和相关问卷制定，2008 年进行修订，是心血管病人生活质量测定的普适性量表。共包括体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况6 个项目，24 个条目，问卷总分为0～154 分。研究表明，与生活质量简表（SF-36）相比，CQQC 问卷具有更好的信度，Cronbach's α 系数为0.91，可广泛应用于我国心血管病人生活质量的评定[18]。

1.3.4 病人衰弱管理依从性 根据文献回顾和方案主题内容参考，将病人衰弱管理依从性划分为衰弱认知、衰弱筛查、运动锻炼、饮食营养、共病用药、情绪心理、复诊随访7 个方面，采用Likert 5 级评分对各条目1～5 分进行赋值，完全做不到计1 分、很少做到计2 分、有时做到计3 分、经常做到计4 分、完全做到计5 分，总分为0～35 分。

1.4 资料收集 资料收集前，由研究组成员详细告知参与本项研究的病人研究目的、意义和相关注意事项，以确保研究质量。实施干预过程中问卷调查等数据资料均由研究组成员独立完成，并进行双人核对，以确保资料收集的准确性。

1.5 伦理原则 本研究严格遵循知情同意原则、保密原则和公正原则。研究实施前充分告知研究对象研究目的、意义，遵循自愿参与原则，确保其知情同意权；对研究过程中收集到的病人相关资料严格保密。若研究结果表明综合干预方案有效，则对照组病人进行同等应用。

1.6 统计学分析 应用Excel 2018 双人核对录入数据，SPSS 25.0 软件进行统计分析。定性资料采用频数、构成比（%）描述，采用χ2检验；定量资料采用均数±标准差（±s）描述，数据符合正态分布采用独立样本t检验，否则采用非参数检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较 本研究共纳入符合标准的老年冠心病病人62 例，研究过程中共失访4 例，失访率为6.4%，最终对照组病人为30 例，干预组病人为28 例。两组病人的年龄、性别、文化程度、婚姻、心功能分级、合并慢性病种类、多重用药以及衰弱评分等一般资料的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 干预前后两组病人躯体活动能力（见表2）

表2 干预前后两组病人简易体能状况量表得分比较（±s） 单位：分

表2 干预前后两组病人简易体能状况量表得分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数30 28干预6 周30 28干预12 周组别对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P 30 28平衡测试2.83±0.53 2.93±0.54-0.678 0.501 3.17±0.38 3.82±0.39-6.483＜0.001 3.23±0.43 3.93±0.26-7.367＜0.001 4 m 步速测试2.97±0.62 2.89±0.63 0.452 0.653 3.27±0.64 3.39±0.50-0.835 0.408 3.33±0.48 3.79±0.42-3.819＜0.001坐椅站立测试2.53±0.86 2.57±0.63-0.191 0.849 2.87±0.86 3.25±0.52-2.037 0.046 2.83±0.79 3.36±0.56-2.893 0.005总分8.33±1.45 8.39±1.40-0.159 0.874 9.30±1.39 10.46±1.07-3.549 0.001 9.40±1.13 11.07±0.78-6.535＜0.001

2.3 干预前后两组病人6MWT 比较（见表3）

表3 干预前后两组病人6MWT 比较（±s） 单位：m

表3 干预前后两组病人6MWT 比较（±s） 单位：m

组别对照组干预组t 值P例数30 28干预前409.17±73.50 411.25±71.33-0.109 0.913干预6 周429.23±57.80 458.93±51.22-2.065 0.044干预12 周455.20±43.64 481.61±51.51-2.111 0.039

2.4 干预前后两组病人生活质量比较（见表4）

表4 干预前后两组病人生活质量得分比较（±s） 单位：分

表4 干预前后两组病人生活质量得分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数30 28干预6 周30 28干预12 周组别对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P 30 28体力10.47±4.19 11.79±3.71-1.266 0.211 11.67±3.75 18.29±1.51-8.914＜0.001 14.20±3.42 21.14±4.63-6.525＜0.001病情10.03±2.19 10.93±1.65-1.748 0.086 10.70±1.56 11.43±1.35-1.901 0.062 11.43±1.07 12.93±1.18-5.046＜0.001医疗状况4.30±0.54 4.14±0.59 1.063 0.292 4.90±0.48 4.11±0.31 7.373＜0.001 5.27±0.69 5.11±0.69 0.882 0.382一般生活9.23±1.63 9.79±1.60-1.302 0.198 9.83±1.32 10.89±0.96-3.526＜0.001 10.93±1.08 12.25±0.97-4.877＜0.001社会心理状况11.50±2.00 12.00±1.72-1.018 0.313 12.10±1.60 13.61±1.81-3.358＜0.001 12.87±1.25 16.11±2.23-6.751＜0.001工作状况3.97±0.67 4.07±0.66-0.599 0.552 4.57±0.82 4.64±0.49-0.434 0.666 5.07±0.78 5.32±0.67-1.325 0.190 CQQC 总分49.50±7.51 52.71±7.15-1.666 0.101 53.77±5.06 62.96±4.73-7.133＜0.001 59.77±4.83 72.86±6.49-8.751＜0.001

2.5 干预前后两组病人衰弱管理依从性比较（见 表5）

表5 干预前后两组病人衰弱管理依从性比较（±s） 单位：分

表5 干预前后两组病人衰弱管理依从性比较（±s） 单位：分

时间干预前例数30 28干预6 周30 28干预12 周组别对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P对照组干预组t 值P 30 28衰弱认知1.80±0.61 1.71±0.54 0.567 0.573 1.50±0.51 3.25±0.52-12.977＜0.001 1.83±0.38 3.61±0.50-15.339＜0.001衰弱筛查1.97±0.62 1.71±0.54 1.663 0.102 1.50±0.51 3.32±0.67-11.715＜0.001 1.50±0.51 3.39±0.79-10.963＜0.001运动锻炼2.50±0.68 2.54±0.51-0.225 0.823 3.03±0.56 3.46±0.51-3.075 0.003 3.23±0.50 3.54±0.51-2.275 0.027饮食营养2.40±0.62 2.71±0.60-1.957 0.055 2.73±0.64 3.11±0.63-2.242 0.029 2.70±0.60 3.32±0.61-3.918＜0.001共病用药2.20±0.61 2.14±0.71 0.331 0.742 2.47±0.73 2.64±0.68-0.95 0.346 2.40±0.50 3.04±0.64-4.248＜0.001情绪心理2.23±0.50 2.07±0.66 1.052 0.297 2.43±0.68 2.61±0.57-1.054 0.296 2.50±0.57 3.18±0.67-4.157＜0.001复诊随访2.47±0.63 2.50±0.75-0.185 0.854 2.80±0.61 3.11±0.63-1.887 0.064 2.80±0.76 3.57±0.69-4.034＜0.001病人依从性15.57±3.41 15.50±3.11 0.078 0.938 16.47±2.61 21.50±1.86-8.411＜0.001 18.33±1.32 23.64±2.20-11.236＜0.001

3 讨论

3.1 综合干预方案可改善病人的躯体活动能力 本研究结果显示，干预组病人在接受干预后6 周和12 周，其躯体活动能力测量指标（SPPB、6MWT）均呈现上升趋势，表明多组分综合干预的衰弱管理方案实施对改善老年稳定性冠心病病人的躯体活动能力具有良好效果。分析原因可能为：骨骼肌质量下降是老年人衰弱发生的重要病理基础[19-21]，慢性炎症是老年冠心病与衰弱共同的发病机制[22-23]。衰弱是一种特定发生在老年人群的多维度综合征，通常以病人生理功能储备累积性下降为主要特征[24]，导致老年人躯体活动能力明显受限。本研究基于国内外衰弱循证实践指南结合病人具体病情发展为其制定个性化多组分衰弱管理指导计划，以适度抗阻运动和平衡训练为主，辅以有氧运动锻炼。有效的抗组训练不仅可促进机体蛋白质的合成与代谢[24]，增加肌纤维横截面积，提升肌肉质量、肌肉力量和肌肉功能[25-26]，也能促进线粒体正常功能的发挥[27]，以减少肌纤维进一步缺失，提高骨骼肌质量。Seino 等[28]研究证实，针对老年衰弱病人的活动干预方案的实施对改善其衰弱状态具有显著成效，可显著改善老年衰弱病人功能性健康。Chan 等[29]研究报告结果显示，为期3 个月的运动锻炼和营养咨询相结合的计划对老年病人短期衰弱状态改善有益，3 个月时干预效果最为明显，6 个月、12 个月时则不明显。衰弱是具有可逆性的，早期开展多组分综合干预能够改善病人衰弱状态，有效控制衰弱发生发展。医护人员在今后对衰弱病人管理中可根据病人实际病情和具体资源条件为其制定个性化综合管理计划，以实现衰弱早期风险防控和及时干预。

3.2 综合干预方案可提高病人的生活质量 研究表明，老年人衰弱的发生不仅会导致病人跌倒、失能、反复感染、并发症发生率等风险增加，也对老年病人日常生活质量产生负面影响，严重威胁老年人健康预期寿命。本研究制定的老年稳定性冠心病衰弱病人综合干预方案充分考虑病人生活习惯与选择偏好，注重对病人及其照护者日常生活的健康管理知识指导和行为监测，对病人合理饮食，戒烟限酒，控制体重、血压、血脂、血糖，保持良好情绪，睡眠管理，科学用药等多角度、全方位进行细致科普，并根据病人实际情况设定短期、中期及长期量化管理目标。本研究采用中国康复医学会心血管病专业委员会和心血管康复医学杂志编委会共同编制的中国心血管病人生活质量问卷对干预前后两组病人生活质量进行评定。研究结果显示，针对老年稳定性冠心病病人的综合干预方案实施后干预组病人CQQC 问卷总分有所提高，相比对照组病人接受的常规护理而言，差异具有统计学意义，表明综合干预方案的实施对提高老年衰弱病人生活质量具有重要意义。Hui 等[30]研究表明，对老年人开展运动、营养和社会心理的综合干预对改善其生活质量具有良好效果。Meng 等[31]研究以运动训练适应理论为指导，干预组老年人参与12 周舞蹈干预，每周开展3 次活动，每次活动时长为40 min。结果显示长期中等强度舞蹈运动联合其他干预方式对改善老年人衰弱状态、提高老年人生活质量具有重要意义。

3.3 综合干预方案可提高病人的衰弱管理依从性

病人健康管理依从性是影响其临床结局的重要因素，健康管理依从性较差的病人不利于其良好的诊疗预后。本研究从衰弱管理的7 个维度对病人依从性实施评价，结果显示在实施干预前两组病人对衰弱认知程度均较低，病人参与衰弱筛查行为较少。干预方案实施后干预组病人衰弱认知和衰弱筛查行为在干预6周、12 周均有不同程度的提高，其中衰弱认知得分分别为（3.25±0.52）分、（3.61±0.50）分；衰弱筛查行为得分分别为（3.32±0.67）分、（3.39±0.79）分。除此之外，干预组病人在干预后12 周运动锻炼、饮食营养、共病用药、情绪心理、复诊随访情况均有显著提高，结果表明多组分综合衰弱干预方案的实施可以促进老年稳定性冠心病病人衰弱管理依从性的提高。目前，老年病人衰弱管理现状不容乐观，其中病人长期管理依从性低下是重要阻碍因素。分析其可能原因为：病人衰弱管理知识缺乏、专业人员指导不足、自我管理行为较差等。医护人员应提高对病人衰弱管理指导的重视，采取多元化方式促使病人了解掌握并科学管理衰弱，强化以移动健康设备为基础的全周期健康管理监测，以确保病人保持长期良好依从性。

4 小结

本研究参考现有衰弱循证管理指南制定的老年稳定性冠心病病人衰弱综合干预方案可有效改善病人衰弱状态，提高病人躯体活动能力，促进病人生活质量提高，改善病人衰弱管理依从性。但受样本量和研究地点限制，需要进一步开展大样本量、多中心的高质量研究，证实方案的有效性和广泛的临床适用性。此外，在效果评价指标的纳入方面，还应考虑除病人之外的其他利益相关者视角下衰弱管理相关实践结果的评价指标，以更全面、更客观地对本研究方案实施更为客观、全面的评价。