永久性结肠造口病人心理韧性在自我护理能力与希望水平间的中介效应

吉俊霞，姚 翠

江苏省人民医院，江苏 210029

据2012 年国际癌症研究中心（International Agency Research on Cancer）统计数据显示，全球大约有135.1万人患有大肠癌，其中直肠癌约有67 万人[1]。永久性结肠造口术是治疗低位直肠癌的有效措施，但结肠造口术是一种违反生理的畸形或残疾，使病人的排泄功能、生活方式及身体形象等不可避免地产生变化，对病人心理功能和生理功能构成了严重的影响，引发抑郁、焦虑等一系列心理问题，不利于病人术后的康复治疗[2]。希望是指个体对实现未来目标的信心，也是个体应对疾病的有效信念，其水平高低对病人的身心健康有重要意义[3]。希望是人类特定的一种心理现象，即使遭受了重大的应激事件，仍然可以通过调整行为、认知、情感来适应现状，提升或维持较高的希望水平[4]。自我护理能力是指维持个人健康的能力，增强自我护理能力水平对消除病人负面情绪及提升生活品质具有重要意义[5]。心理韧性是指个体在心理遭受重大打击后具备克服逆境的个人能力，有助于病人对疾病形成积极、乐观的心态，提升康复水平[6]。既往研究表明，自我护理能力较强或心理韧性较强的病人希望水平越高，但关于自我护理能力、心理韧性及希望水平三者之间的研究多进行多元回归分析，其内在作用机制的报道寥寥无几[7-8]。因此，本研究旨在通过结构方程模型探讨永久性结肠造口病人自我护理能力和心理韧性对希望水平的影响及关联，明确心理韧性的中介效应，以期为促进永久性结肠造口病人提高希望水平提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用便利抽样法，选取2016年10月—2020 年9 月在我院行永久性结肠造口手术的病人为研究对象。纳入标准：行永久性结肠造口手术者；年龄≥18 岁且性别不限；术后时间≥1 个月；思维清晰，具有良好的配合度；临床资料完整者；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：智力低下或精神疾病者；文盲或阅读障碍者；近期心理遭受重大刺激，情绪不稳定者；患有严重心、脑、肾、肺、肝等功能损害或恶性肿瘤疾病者；存在酗酒、吸烟、吸毒、药物滥用者。样本量计算：在结构方程模型中确定样本量是根据观察变量的个数扩大10～15 倍，本研究内容涉及心理韧性（3 个维度）、自我护理能力（4 个维度）、希望水平（3 个维度），共计10 个观察变量，按照15 倍计算则需要150 例病人。应考虑到在调查期间会存在数据缺失和数据有效性的问题，故再增加20%的样本量，则为180 例，再结合模型的稳定性，样本量纳入例数最好超过200 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，通过医院伦理会批准，已获得病人同意并在知情书上签字，并对所有病人隐私予以保护。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自主设计，内容主要包含性别、年龄、体质指数（BMI）、文化水平、居住地、婚姻状况、子女数量、工作情况、家庭月收入、付费方式及疾病了解情况等。

1.2.2 心理韧性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 该量表共有3 个维度25 个条目，其中乐观4 个条目、自强8 个条目、坚韧13 个条目，内部一致性系数分别为0.86，0.82，0.78。应用Likert 5 级评分法，分别赋值0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，总分100 分，其中乐观0～16 分，自强0～32 分，坚韧0～52 分，分数越高代表病人心理韧性水平越高。在本研究中该量表的Cronbach's α 系数是0.886，表明具备良好的信度[9]。

1.2.3 自我护理能力实施量表（ESCA）中文版 该量表共有4 个维度、43 个条目，其中自我责任感8 个条目、自我概念9 个条目、自我护理技能12 个条目、健康知识水平14 个条目；内部一致性系数分别为0.84，0.83，0.92，0.87。应用Likert 5级评分法，分别赋值0分、1 分、2 分、3 分、4 分，总分172 分，其中自我责任感0～32 分，自我概念0～36 分，自我护理技能0～48 分，健康知识水平0～56分，自我护理能力实施量表得分0～57分表明护理能力为低等水平，58～115 分表明护理能力为中等水平，116～172 分表明护理能力为高等水平。分数越高代表病人自我护理能力越好。在本研究中出院准备度量表的Cronbach's α 系数是0.873，表明具备良好的信度[10]。

1.2.4 Herth 希望量表（Herth Hope Index,HHI）中文版 该量表共有3 个维度，即与他人保持亲密的关系（interconnect，I）、采取积极的行动（positive readiness and expectancy，P）、对现实和未来的积极态度（temporality and future，T），共12 个条目，内部一致性系数分别为0.929，0.889，0.836，每个条目有非常反对、反对、同意及非常同意4个选项，应用Likert 4 级评分法，分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分，总 分12～48 分，量 表 得 分 在12～23 分代表低水平，得分在24～35 分代表中水平，得分在36～48 分代表高水平，分值越高代表希望水平越高。在本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.912，表明具备良好的信度[11]。

1.3 调查方法 在发放问卷调查表前，需要先对调查人员安排一次规范化培训，熟悉并掌握问卷表各项问题。参照纳排标准挑选符合的永久性结肠造口病人，由研究员向其解释研究目的和填写问卷表的注意事项，并强调不会泄露任何个人信息，仅供本次研究使用。获得病人同意后，请病人填写问卷，当病人对问卷内容有疑惑时要对其进行解答，但不能干扰病人选项意愿。在问卷调查表填写完成后，研究员要马上查看，如存在漏填让病人予以补充。若情况特殊病人无法补充完整，漏项超过10%则予以剔除。本研究共发放问卷215 份，回收211 份，问卷回收率为98.14%，剔除规律作答和漏项超过10%的问卷，有效问卷208 份，问卷有效回收率为96.74%。

1.4 统计学处理 选用SPSS 24.0 软件对数据进行录入与分析，使用AMOS 21.0 软件建立结构方程模型。定性资料以例数、百分比（%）表示，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）进行描述；变量间的相关性运用Pearson 相关分析探讨，对模型参数评估采用极大似然法(ML)，并按照修正指标对模型进行修改。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 永久性结肠造口病人的一般资料 本研究共纳入208 例永久性结肠造口病人，病人一般资料见表1。

表1 永久性结肠造口病人的一般资料（n=208）

2.2 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力、希望水平得分情况 永久性结肠造口病人心理韧性总分为（49.67±6.89）分，自我护理能力总分为（103.58±12.42）分，希望水平总分为（32.33±3.46）分，见表2。

表2 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力、希望水平得分情况（±s） 单位：分

项目心理韧性总分乐观自强坚韧自我护理能力总分自我责任感自我概念自我护理技能健康知识水平希望水平总分与他人保持亲密的关系采取积极的行动对现实和未来的积极态度总分范围0～100 0～16 0～33 0～51 0～172 0～32 0～36 0～48 0～56 12～48 4～16 4～16 4～16得分49.67±6.89 6.36±1.25 16.25±2.48 23.64±3.87 103.58±12.42 19.68±2.65 20.14±2.76 26.68±3.69 34.57±4.82 32.33±3.46 10.25±1.24 11.72±1.38 8.36±1.12条目均分1.99±0.28 1.59±0.31 2.03±0.31 1.82±0.30 2.39±0.29 2.46±0.33 2.34±0.31 2.22±0.31 2.47±0.34 2.69±0.29 2.56±0.31 2.93±0.35 1.09±0.28

2.3 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力、希望水平的相关性分析 永久性结肠造口病人心理韧性与自我护理能力相关性分析结果表明，除乐观与自我概念的相关性没有统计学意义外，心理韧性与自我护理能力总分及各个维度间均呈现正相关(P＜0.05)。心理韧性与希望水平相关性分析结果表明，除自强与采取积极的行动相关性无统计学意义外，心理韧性与希望水平总分及各个维度间均呈正相关(P＜0.05)。见表3。

表3 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力、希望水平相关性分析（r 值）

2.4 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力、希望水平的中介效应模型 应用结构方程模型绘制心理韧性、自我护理能力、希望水平的作用路线图，观察心理韧性在自我护理能力与希望水平之间的中介效应。以希望水平为因变量，自我护理能力为自变量，心理韧性为中介变量，各维度得分为观察变量，建立假设性结构方程模型。应用极大似然法评估模型参数[12]，在表3 中可见到初始模型的各项拟合指标，尽管拟合优度指数（GFI）、比较拟合指数（CFI）、增值适配指数（IFI）均＞0.9，已达到模型拟合的基本标准，但是相对适配指数（RFI）、NFI、调整后适配度（AGFI）＜0.9，近似误差均方根（RMSEA）＞0.08，均P＜0.05。需要对初始模型按照修正指数实施修正，修正步骤共分为3 步：①增加e1 与e4 误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=87.625，P＜0.001，但未达到P＞0.05，因此模型适配度不好需要再次修正；②增加e3 与e8 误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=65.257，P＜0.05，则需要继续修正；③增加e6 与e10 误差变量之间的共变关系，修正后模型χ2=49.367，P＞0.05，χ2/df=1.287，表示模型好，见图1。模型内的各项拟合指标均较良好，见表4。修正后模型的各个路径系数均P＜0.01，见表5。效应关系分为直接效应和间接效应两种，直接效应：自我护理能力能够正向预测希望水平；自我护理能力能够正向预测心理韧性；心理韧性能够直接正向预测希望水平，直接效应值分别为0.278，0.423，0.372，均P＜0.01。间接效应：自我护理能力可通过心理韧性间接预测希望水平，间接效应值为0.157；得出中介效应占总效应的为0.157/（0.157+0.278）=36.09%，表示心理韧性在自我护理能力与希望水平具有部分中介效应。

表4 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力和希望水平在结构方程模型中的适配度

表5 永久性结肠造口病人心理韧性、自我护理能力和希望水平中介效应的路径系数

图1 永久性结肠造口病人心理韧性在自我护理能力与希望水平间的中介效应模型

3 讨论

对于永久性结肠造口病人来说,大便改道给生活带来众多的不便，无论在身体上还是精神上都是一种打击，因此出现抑郁、焦虑等情绪或对未来生活失去信心都属于正常现象[13]。本研究结果显示，永久性结肠造口病人希望水平得分为（32.33±3.46）分，总体呈现中度水平，表示大部分病人对于疾病的治疗还是抱有希望，与梁桂花等[14]研究的永久性结肠造口病人希望水平总分基本一致。可能是因为本研究所选的对象都是行结肠造口术后时间≥1 个月，病情相对稳定，并在心理上已经接受了这个事实，同时为了战胜疾病，会积极调整心态，保持较高的希望水平。其中，采取积极的行动条目均分最高，与他人保持亲密关系次之，表明大多数病人已得到家人、朋友及社会的支持与鼓励，当遇见困难时，会努力克服困难。另外，受社会人口学因素的影响，导致不同病人的希望水平参差不齐。故医护人员与家庭成员还需持续关注永久性结肠造口病人心理状态，必要时及时采取有利的干预措施。

本研究发现，永久性结肠造口病人希望水平得分与心理韧性和自我护理能力均存在一定程度的相关性。希望水平与心理韧性总分及乐观、自强和坚韧3 个维度间均呈现正相关性，与李承秋等[15]研究结果相似。表明心理韧性水平越高的病人，相信自己可以改变目前的处境，对未来生活充满热情与信心，会积极应对并寻找解决问题的方法，促进个体更好地适应疾病，进而提升希望水平。心理韧性指的是个体在遭受严重的心理创伤后，通过自我调节把心理状态调整到最开始时的状态，需具备优异的克服逆境的个人能力或品质。这个过程是动态的、有伸缩空间的，会伴随着周围环境变化而变化，并且在变化过程中能够对环境进行适应与调控[16]。永久性结肠造口病人需要较长时间的恢复，将考验病人是否具备较强的心理韧性水平，而较强的心理韧性能够让病人保持良好生活方式与行为，有助于个体建立稳定的心理素质，形成乐观、自强、坚韧等品格[17]。这不仅有助于病人增强自我护理能力，还可以更进一步提高希望水平。

另外，本研究还发现，永久性结肠造口病人希望水平与自我护理能力总分及自我责任感、自我概念、自我护理技能、健康知识水平均呈正相关。表明病人自我护理能力越好，希望水平就会越髙，与王艳芝等[18]研究结果基本一致。良好的自我护理能力能够促进永久性结肠造口病人保持良好的自律性，对饮食、活动、锻炼、睡眠等进行合理安排，更好地照顾自己，维持积极、乐观的心态，避免因照顾不佳导致疾病恶化，在出院后长时间的康复过程中有助于提高自信心与安全感，有利于减轻病人的负面情绪，给予自己精神上的支持与鼓励，进而增强病人心理韧性，提升希望水平。

中介效应分析表明，心理韧性在自我护理能力与希望水平之间具有36.09%的中介作用，即自我护理能力不但能够直接对希望水平产生影响，还可以通过心理韧性间接对希望水平进行影响。以上的结果可为永久性结肠造口病人的护理提供新思路，笔者认为心理韧性不高或自我护理能力较差的永久性结肠造口病人应给予特别关注，谨防术后发生抑郁、焦虑等负面情绪，失去生存希望。对于已经出现消极情绪或对未来生活失去信心的病人，还能够从个体及家庭层面的角度出发，展开针对性干预措施，有助于病人免受不良情绪的困扰，顺利渡过这段特殊时期。医护人员可根据病人的个人状态拟定个体化指导方案，对指导方案中的要点需特别重视的予以说明，也可以以病人需求为导向，建立延续性、多元化的护理模式，推行优质化护理观念，保障病人在康复期间的安全性[19-20]。例如：①加强术后心理护理，让病人尽早接受永久性结肠造口存在；②讲述其他成功案例帮助病人树立战胜疾病信心；③顾及病人感受，不能盲目进行全面宣教护理，要有针对性地进行心理辅导和护理；④给予家属安全知识讲解，并指导如何进行护理，使病人感受到家庭的温暖。

基于心理韧性在自我护理能力与希望水平之间具有部分中介效果，临床医护人员应重视交流沟通的重要性，使病人保持积极、乐观的心理状态，有助于提升自我护理能力与希望水平。本研究仅采用了调查问卷的形式，今后将考虑应用多种研究措施，比如质性研究等。另外，本研究只纳入了心理韧性这一种中介变量探讨自我护理能力对希望水平的影响，今后将考虑纳入更多的变量，以期能为临床工作提供科学的参考依据。