监测尿量能否预防急性肾损伤和判断预后

陈江华

急性肾损伤(AKI)是一种发病率和死亡率都很高的临床危重症，并可直接导致患者住院时间的延长和医疗费用的增加。最新的数据显示，AKI的年发病率约为5000例/百万人，其中需要肾脏替代治疗的年发病率为295例/百万人；在普通住院患者中的发病率约1.9%，而在危重病患者中的发病率则更高，在存在脓毒症的情况下甚至可超过40%。尿量的改变，尤其是少尿是AKI患者常见的临床现象，现有的 AKI诊断标准，包括RIFLE标准和AKIN标准及最新的KDIGO标准，均纳入尿量作为AKI诊断和分期的依据。ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)组织也推荐将尿量作为判断肾功能的一个敏感标志，并强调增加观察频率，如进行每小时计量，可增加AKI的早期诊断率。然而，在实际临床工作中，尿量易受多种因素的影响，如水负荷状态、血流动力学情况、药物(特别是利尿剂)的应用等，在某些情况下，重度的AKI甚至可以不出现少尿。因此，目前对于应用尿量作为AKI诊断及预后判断的指标，临床上还存在一定的困难，在某些方面还有争议，笔者将从以下几个部分来具体阐述这些问题。

尿量与AKI的早期诊断

在应用现有的AKI诊断标准时，与单独使用血肌酐(SCr)指标相比，结合采用尿量指标和血肌酐指标，可使AKI的诊断率提高14%～50%。但是，我们发现目前将尿量作为AKI诊断或肾功能标志的临床研究较少，现有的结论多来源于回顾性研究和荟萃分析，而非前瞻性研究，因此其循证级别较低。制约尿量指标临床应用的一个重要原因是精确计量尿量在临床工作中比较困难。目前传统的计量尿量的方法是通过人工计量，不仅费时，而且准确性差，尤其是按照现有的AKI诊断标准，定义尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持续时间超过6h即可诊断为AKI，完成临床诊断需要进行每小时的尿量计量，更增加了操作的难度和误差的风险。因此改善计量尿量的方法和工作流程，提高尿量指标在临床实际工作中的可操作性至关重要。采用时间窗尿量计量方法是工作流程改进的一个重要手段，如采用6h时间窗尿量计量，即定义尿量 ＜3 ml/(kg·6h)为 AKI，与现有的AKI诊断标准相比，其诊断的敏感度和特异度并无明显差别，即使在这个6h时间窗中存在个别时间段尿量＞0.5 ml/(kg·h)的情况。而这个6h时间窗可根据临床的具体情况，分为随机6h时间窗和固定6h时间窗(如与护士的工作排班相吻合)，可大大降低工作量和操作困难。采用新的尿量计量方法(如自动计量仪器等)，也可简化尿量指标的临床应用，但受制于技术条件，目前实际应用仍然较少。

尿量与AKI的预后判断

流行病学数据提示，少尿型AKI的死亡率高于非少尿型AKI，尿量对于AKI的预后具有独立于SCr的判断价值。按照AKI的RIFLE和AKIN诊断标准，现有的研究提示尿量对于AKI的预后判断包含三方面含义：(1)尿量指标可独立预测AKI患者的预后，即单独应用尿量指标作为AKI的诊断标准，可发现少尿的AKI患者较非少尿的AKI患者住院时间更长、需要肾替代治疗的比例和死亡率更高；(2)与单独应用SCr标准相比，单独应用尿量标准对于AKI预后判断的效力相对较低，单独以尿量标准诊断的AKI患者其院内死亡率也低于单独以SCr标准诊断的AKI患者；(3)结合应用尿量指标和SCr指标可大大提高对于AKI预后判断的价值，增加其敏感度和特异度，在进行受试者工作曲线分析时，结合尿量和SCr两种指标，可使其曲线下面积明显增加。目前，与AKI的早期诊断相似，应用尿量指标判断AKI的预后在临床工作中同样受到尿量计量手段的制约，需要简化方法和流程。有意义的是，在应用时间窗尿量计量方法时，如定义一个6h时间窗尿量＜3 ml/(kg·6h)为一次少尿事件，可发现患者整个住院过程中少尿事件的频率增加预示死亡风险大大增加。

AKI患者利尿剂应用的影响

关于尿量在AKI诊治中的问题，临床工作中经常面对一个问题是利尿剂，特别是袢利尿剂的应用。可能是源于少尿型AKI的死亡率要高于非少尿型AKI这一临床印象，临床医生常倾向于在各种AKI临床状态中使用袢利尿剂，一项国际调查显示，70%的临床医生在AKI的防治过程中使用了袢利尿剂，其应用指证非常宽。这一现象还可能源于对于袢利尿剂理论上潜在治疗价值的认识，防止肾小管堵塞、减少肾皮质氧耗及增加肾血流等。然而，目前的随机对照临床研究并未发现使用袢利尿剂可预防AKI，改善患者预后，在某些研究中甚至发现其对患者的整体预后是不利的。目前，AKI的治疗仍在于病因治疗和对症支持治疗，尚未发现特效的药物可预防和治疗AKI，包括利尿剂。因此，目前的循证医学依据不推荐使用袢利尿剂来预防和治疗AKI，虽然这种措施可能导致尿量增加。

尿量与AKI的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗是AKI治疗的重要手段之一，但是最佳治疗起始时机等问题，尚存在争议。大多数专家倾向于在AKI的早期开始肾脏替代治疗，如在RIFLE标准的风险期与损伤期及AKIN标准的Ⅰ期开始干预，关键的难题在于如何在临床中尽早诊断AKI。尿量指标在经计量手段和流程的改善后，已被证明可以提高AKI的早期诊断率，特别是在结合SCr指标的情况下。因此，在临床工作中监测患者尿量的变化，可为早期开始肾脏替代治疗提供循证依据。除了肾脏替代治疗的开始时机问题，何时结束肾脏替代治疗同样难以确定，如何适时结束治疗，既可最大限度的保证治疗效果和患者安全，又可避免医疗资源的浪费，是摆在临床医生面前的一个难题。监测尿量可为适时结束AKI患者肾脏替代治疗提供依据。临床研究发现，在不使用利尿剂的情况下，尿量＞436 ml/24h，可作为成功终止肾脏替代治疗的一个指标，而在使用利尿剂的情况下，24h尿量应＞2330 ml才可终止肾脏替代治疗。尿量指标对于肾脏替代治疗终止时机的预测优于SCr，特别是在未使用利尿剂的情况下。当然，尿量对于肾脏替代治疗起始及终止的预测作用，目前的循证医学依据还非常有限，需要更多的临床研究进一步验证。

综上所述，监测尿量可为早期诊断AKI及判断患者预后提供可靠的依据，包括AKI肾脏替代治疗的起始与终止时机的确定，其临床应用的扩大还有待建立更加客观准确且便捷的尿量计量方法和流程，以及开展更合理的临床研究，特别是基于中国人群特点的临床数据以进一步增加循证级别。