中耳和内耳常见手术 ICD-9-CM-3 编码分析

李 娟 袁宇芳 金 雯

浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州 310003

慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤、耳硬化症和梅尼埃病等均为耳科常见多发疾病，可引起颅内外并发症，多需要外科手术干预治疗[1-4]。目前，可选择术式多样，但每种耳科疾病都有其常见手术。如：中耳胆脂瘤常用开放式乳突改良根治术联合鼓室成形术[5-6]；人工镫骨植入为耳硬化症常使用的术式[7]；半规管阻塞术，内淋巴囊手术以及迷路切除术是梅尼埃病常见的手术[8]。由于耳鼻喉科临床手术分型指南的变动和临床医师书写病历手术记录的不规范，编码员容易出现主要手术的错误编码和附加手术漏编，重复编甚至多编的情况[9]。为了提高常见中耳及内耳术手术编码的准确率，根据某三级甲等综合性医院的中耳和内耳术式进行手术编码的分析和探讨。

1 慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤常见手术及编码

1.1 鼓室成形术

鼓室成形术是清理中耳病灶，重建中耳传音结构用以恢复听骨链的活动性和连续性，并进行鼓膜成形，以提高患者听力为目的手术。广义上应包含鼓膜修补术、听骨链重建术、鼓室探查术、鼓室腔重建术等[10]。临床手术分型指南将鼓室成形术分为三型，具体将鼓膜成形术列为鼓室成形术Ⅰ型，涉及听骨链重建则列为Ⅱ和Ⅲ型[11]。而ICD-9-CM-3的鼓室成形术19.4-19.5具体为五型[12]：19.4鼓膜成形术,即鼓室成形术Ⅰ型；用移植物紧靠砧骨或锤骨封闭穿孔处，即鼓室成形术Ⅱ型19.52；放置移植物与活动和完整的镫骨相接触，即Ⅲ型19.53；而Ⅳ型是基于活动的镫骨底板听骨链重建19.54；Ⅴ型19.55水平半规管开窗覆盖移植物。结合临床分型和ICD-9-CM-3编码原则，鼓室成形具体编码如下：19.4鼓室成形术I 型适用于单纯鼓膜穿孔，不涉及听骨链重建，修补鼓膜材料多为颞筋膜，自体耳软骨，与临床手术分型一致，临床版3.0具体区分内镜下鼓室成型术19.4x00x005和鼓室成形术，I型19.4x01；临床的鼓室成形术Ⅱ型人工听骨放置在鼓膜、鼓膜移植物或残存锤砧骨与镫骨头之间，常用PORP(部分听骨链重建假体)，对应到临床版3.0的鼓室成形术Ⅲ型19.5300；临床的鼓室成形术Ⅲ型则将人工听骨放置在鼓膜、鼓膜移植物或残存锤砧骨与镫骨底板之间，常用TORP(全听骨链重建假体)，则对应到鼓室成形术Ⅳ型19.5400[13-14]；由于临床的Ⅳ型与V型术后听力效果不理想，现临床已很少采用，不做赘述。由于编码和临床分型不一致，手术分类编码很容易出错。

1.2 乳突改良根治术

乳突改良根治术是一种清除乳突腔、鼓室和鼓窦病灶的手术[15-16]；特点是保留中耳残存的传声结构进行鼓室成形术。是临床上常用的治疗胆脂瘤型中耳炎和中耳肉芽肿的方法。乳突改良根治术分为完璧式和开放式两种：完璧式是指乳突切开术时保留外耳道后壁及上鼓室外侧壁，国临版3.0编码到20.4900x009；开放式乳突改良根治术(20.4900x008)与完璧式对应。编码员要特别注意，当乳突没有病变，仅局限于清理上鼓室和鼓窦的病变，需要编码到20.4900x007上鼓室鼓窦切开术，不能称之为乳突改良根治术。当编码20.4乳突切除术，编码员需要注意另编码18.79 皮肤移植术和19.4-19.55鼓室成形术；乳突改良根治术时一般都会有18.7906耳甲腔成形术，目的是防止外耳道口狭窄及引流方便。乳突根治术(20.42)一般是指彻底清除中耳乳突内病变组织，清除中耳传音结构，包括残存的听骨，鼓膜，鼓室粘膜，咽鼓管黏膜等，不能进行听力重建，临床很少采用这种术式。

2 耳硬化症和眩晕的手术及编码

2.1 耳硬化症常见手术及编码

镫骨一般是治疗耳硬化症的主要手术部位[3-4]。按照内耳的侵袭程度大小可分类如下：镫骨足板开窗术；镫骨部分切除术；镫骨切除术。无论何种术式，多使用活塞式人工镫骨。手术时首先按足板开窗术进行，如果发生足板断裂，足板和镫骨弓一同取出等情况，则改为镫骨部分切除术或全部切除术。人工镫骨置入术，镫骨部分切除术和镫骨切除术编码均在19.19。

2.2 眩晕常见手术及编码

外周性眩晕疾病如梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，迟发性膜迷路积水，上半规管裂综合征，前庭神经炎等保守治疗效果的欠佳的，可行外科治疗[1]。根据眩晕的不同类型，选择相应的不同手术方式。常见有保存听力功能的内淋巴囊手术，临床应用最为广泛，对听力和前庭功能多无损伤。通过切除乳突部的颅后窝骨板来完成，称之为20.7903内淋巴囊减压术；而内淋巴囊引流术使内淋巴囊腔与乳突气房或颅后窝脑脊液系统相通，国临版3.0编码到20.7100。半规管阻塞术(20.6100x004)在半规管骨管开窗，用筋膜或肌肉填塞在半规管内，阻断内淋巴流动来消除眩晕感。而迷路切除术：主要靠破坏前庭终器，阻断前庭神经冲动信号的传入，控制眩晕的一种手术[17-18]。术后表现完全丧失听力，因此仅适用于极重度听力障碍或者全聋患者。目前术式主要乳突进路和外耳道(鼓室)进路两种。迷路切除术在临床上一般是磨除三条半规管，国临版3.0编码20.7904迷路部分切除术[18]。

3 中耳及内耳常见手术ICD-9-CM-3编码

首先，确定耳部常见手术主导词：鼓室成形术，重建术，乳突切除术，开窗术等，在ICD-9-CM-3[12]索引中查找主导词，根据指示词找到相应的编码，然后核对编码具体查找路径和编码详见表1。

表1 中耳及内耳常见手术编码的查找方法

4 案例分析

案例1，手术经过：患者平卧位，全麻成功后，头偏左侧；内镜下见右外耳道狭窄，紧张部穿孔。行耳后切口，掀起鼓环，探查听骨链见砧骨长脚缺失，锤砧关节融合，砧骨周围可见硬化斑，镫骨存。探查咽鼓管口，水肿，予扩张。去除砧骨，人工听骨置于镫骨头上(PORP，美敦力1160000)重建听力，取耳廓软骨覆盖人工听骨表面，颞肌筋膜行内植法鼓室成形。行外耳道成形，扩大外耳道口。复位在外耳道下方的皮瓣，带蒂皮瓣进一步填塞覆盖乳突腔，外耳道腔抗生素明胶海绵、纱条填塞固定。缝合切口，加压包扎。术毕。

术后诊断：① 慢性化脓性中耳炎(右侧：静止期)② 中耳炎后遗症(右侧)③传导性耳聋(右侧)④后天性外耳道狭窄(右侧)

手术名称：右人工听骨听力重建术；外耳道成形术；上鼓室鼓窦凿开术；咽鼓管扩张术；耳廓软骨取骨术；带蒂筋膜瓣切取移植术

编码要点：鼓室成形术Ⅲ型特点为鼓室病变广泛，锤骨和砧骨破坏，镫骨完整，并且用PORP放置在镫骨头上，且对鼓膜进行修补等。本案例的人工听骨和耳廓软骨取骨术是为了听力重建；上鼓室鼓窦凿开术属于探查术无需编码；因此，主手术编码到19.53鼓室成形术Ⅲ型。从手术记录中可以看出对患者咽鼓管口进行扩张，需要编码20.8x05咽鼓管扩张术。由于患者右侧后天性外耳道狭窄，18.6x01外耳道成形术此处不能省略编码。

案例2，手术经过：患者平卧位，全麻成功后，头偏右侧，内镜下见左外耳道狭窄，松弛部内陷。行耳后切口，取颞肌筋膜备用，掀起外耳道皮瓣。可见乳突及上鼓室胆脂瘤上皮组织。清除病变后送常规病理，磨低面神经脊，掀起鼓环，向前翻起鼓膜。探查中鼓室见大量肉芽样新生物，探查听骨链见砧骨长脚缺失，镫骨缺失。水平段面神经骨管完整，无水肿。胆脂瘤侵犯内耳，致外半规管骨性部分缺损，予颞肌及筋膜行内耳修补。去除砧骨，取耳廓软骨封闭鼓窦，骨粉填塞乳突腔。鼓室放置抗生素明胶海绵，人工听骨置于镫骨底板上(TORP，美敦力1150000)重建听力，取耳廓软骨覆盖人工听骨表面，颞肌筋膜行内植法鼓室成形。行外耳道耳甲腔成形。复位皮瓣，带蒂皮瓣进一步填塞覆盖乳突腔，外耳道腔抗生素明胶海绵、纱条填塞固定。术毕。

术后诊断：①中耳胆脂瘤(左侧)②混合性耳聋(左侧) ③耳源性眩晕

手术名称：左人工听骨听力重建术(TORP)；外耳道成形术；上鼓室鼓窦凿开术；内耳窗修补术；咽鼓管扩张术

编码要点：由于手术记录中有对乳突以及上鼓室处理，而手术名称中没有乳突相关手术。询问临床医师，属于磨除部分外耳道后壁的开放式乳突改良根治术，编码到20.4900x008。人工听骨TORP置于镫骨底板上,需要编码至19.5400鼓室成形术VI型。对半规管骨性缺失的修补，结合手术名称内耳窗修补术编码到20.6200x002半规管裂修补术；此处容易根据手术名称错编到20.6200内耳开窗术的修复术。根据ICD-9-CM-3编码原则，当编码20.4乳突切除术时，需注意另编码皮肤移植术(18.79)和鼓室成形术(19.4-19.55)， 所以18.7906耳甲腔成形术需要另编码。

案例3，手术经过：患者平卧位，头偏左。内镜下见右侧外耳道狭窄，鼓膜完整。骨凿及刮匙扩大外耳道，凿开上鼓室及鼓窦，保留鼓索神经，探查见中耳畸形，锤砧关节、砧镫关节纤维软连接，镫骨底板固定。测量镫骨底板与砧骨距离，离断砧镫连接，剪断镫骨前后弓及镫骨肌腱，去除镫骨板上结构，完成镫骨手术。三棱针于镫骨底板上行内耳开窗。人工听骨(美敦力，Piston 4.5 mm)置于内耳窗内，挂钩夹紧砧骨长脚，完成人工听骨听力重建。回覆耳道鼓膜筋膜瓣，行外耳道成形，术毕。

术后诊断：①耳硬化症(双侧) ②中耳畸形(右侧)③外耳道狭窄(双侧)④混合性耳聋(双侧)

手术名称：人工听骨听力重建术,外耳道成形术,镫骨部分切除术

编码要点：临床上耳硬化症一般常用Piston人工镫骨置入恢复听力，应该编码19.1900x004人工镫骨置入术做主手术；由于足板开窗是为了人工镫骨置入，外科对于镫骨处理一般按镫骨足板开窗先处理，如果发生足板断裂，足板和镫骨弓一同取出等情况，则改为镫骨部分切除术或全部切除术，镫骨部分切除术体现了术式的选择，这里19.1900x008内镜下镫骨足板开窗术无需编码。患者双侧外耳道狭窄，18.6x01外耳道成形术不能省略编码。

案例4，手术经过：患者仰卧位，头左偏，显微镜下见鼓膜完整，标志清楚，耳廓后沟后切口，暴露乳突区骨质，切割钻自筛区磨入，取少许骨粉备用，乳突气化良好，磨除耳道后上三角的骨皮质，保留外耳道后壁，行乳突轮廓化，开放鼓窦及上鼓室，暴露砧骨短脚。充分磨除乳突气房，轮廓化三个半规管，继续磨除颞骨岩部密质骨，行前半规管开窗，磨除前半规管中部表面骨管，暴露膜部，骨粉及颞肌筋膜填塞管腔，人纤维蛋白粘合剂固定，行内耳窗修补术。同法依次行外半规管、后半规管填塞术。乳突腔内抗生素分纳吸棉填塞，带蒂筋膜瓣缝合进一步封闭乳突腔。术毕。

术后诊断：①梅尼埃[美尼尔]病(右侧) ②耳源性眩晕 ③感音神经性耳聋(右侧)④耳鸣(右侧)

手术名称：右侧半规管阻塞术；内耳窗修补术；带蒂肌瓣切取移植术

编码要点：半规管阻塞术特点先对半规管骨管开窗，用骨粉及颞肌筋膜半规管进行填塞，编码到20.6100x004半规管阻塞术，无需编码20.6101半规管开窗术。半规管开窗后的修补，属于常规关闭术腔的操作，可以省略编码20.6200内耳开窗术的修复术。

案例5，手术经过：患者仰卧位，全麻达成后。做耳廓后沟后发际内切口，取颞肌筋膜备用，磨取乳突骨皮质骨粉备用。乳突为气化型，保留完整外耳道后壁，开放乳突、鼓窦、上鼓室。显露并切除三个半规管。切除椭圆囊及球囊。颞肌筋膜填塞前庭池，骨粉覆盖，纤维蛋白胶固定，完成内耳窗修补。广泛去除乙状窦前内侧Trautman区骨质，完成内淋巴囊减压术。乳突腔内留置引流皮片，带蒂筋膜瓣进一步填塞覆盖乳突腔。术毕患者送恢复室。

术后诊断：①梅尼埃病(左，Ⅳ期) ②感音神经性耳聋(左侧重度，右侧轻度)

手术名称：迷路切除术,内淋巴减压术，带蒂筋膜瓣切取移植术,

编码要点：由于码库的限制，没有经乳突入路迷路切除术的码。根据手术记录，切除三条半规管，切除椭圆囊和球囊等，编码到20.7904迷路部分切除术比较合适。咨询临床该患者先进行了单纯的乳突切除术，考虑到迷路切除术有乳突和外耳道两种进路，编码到20.4100单纯乳突切除术，可以体现迷路切除术的入路。手术记录中去除乙状窦前内侧Trautman区骨质是进行内淋巴减压术标志，编码到20.7903内淋巴减压术。

5 讨论

在中耳和内耳手术编码过程中，很容易出现主要手术的错误编码和附加手术误编、漏编、重复编码甚至多编的情况。慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤患者的病变对中耳结构和乳突的进行性骨性破坏，甚至可以广泛侵入迷路或者颅内，临床多采用手术治疗中耳病变。乳突改良根治术是临床上常用来治疗中耳胆脂瘤的手术方式。这种手术依据对外耳道后壁和上鼓室外侧壁的处理方式分为：保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁为完壁式乳突改良根治术；磨除外耳道后壁和上鼓室外侧壁为开放式乳突改良根治术；磨低上鼓室外侧壁形成骨桥为完桥式乳突根治术。有些中耳病变仅局限于上鼓室和鼓窦，没有侵入乳突，只处理鼓室病变，则为上鼓室鼓窦切开术。临床医师有时书写手术名称笼统，没有对乳突术式进行详细区分；乳突位于颞骨内，有时候会书写颞骨部分切除术代替对于乳突的处理，无法体现真实的手术过程。再加上手术记录的不规范和描写过于简单，编码员欠缺临床相关知识，降低了中耳手术编码准确性[19-20]。根据ICD-9-CM-3的编码原则，当编码20.4乳突切除术时，编码员要注意乳突手术的另编码问题。当手术记录里没有18.79皮肤移植术相关手术的描述，要咨询临床医师是否手术记录漏填。临床医师在手术记录里并没有写明鼓室成形术的具体分型而只是粗略写成鼓室成形术或者听骨链重建术，导致编码员对实际手术的错误编码。另外，临床医师习惯书写很多辅助性手术，包括鼓室探查术、听骨链重建术、耳廓软骨取骨术和上鼓室鼓窦凿开术等，编码员如果对临床相关专业知识储备不足，容易造成多编。编码员要对中耳手术临床知识加以学习，认真阅读病案手术记录，然后对鼓室成形术的具体分型进行编码。

耳硬化症和梅尼埃病为内耳常见疾患，对于药物治疗无效的患者，多考虑手术治疗。临床医师对于耳硬化症手术记录习惯书写听骨链重建术，编码员要注意区分镫骨术式，包括：镫骨足板开窗术，镫骨部分切除术，镫骨全切除术以及人工镫骨置入术等，结合临床实际手术操作进行编码，不能根据手术名称粗略编码到听骨链重建术。内耳常见手术记录和手术名称不符，加上编码员临床知识的欠缺，编码员容易多编。例如：半规管阻塞术先对半规管进行开窗，然后再用骨粉及颞肌筋膜填塞，此时无需对半规管开窗术编码。半规管阻塞术包含半规管开窗术，编码员要注意不多编。实际上，手术名称有时候没有合适的编码名称，编码员只能根据编码原则，结合临床实际手术操作去找相对应的手术编码。另一方面，由于编码员对中耳和内耳解剖知识的欠缺以及各种手术过程不了解，造成阅读手术记录困难，多编许多辅助性手术，不熟悉各类手术间的差别，更无法辨别医师手术术式描述的对错。

编码员需做到以下几点：①理解类目19.0-20.99的编码分类原则，防止主要手术编码的误编。②在编码过程中，编码员应加强与耳鼻喉科临床医师交流学习，熟悉耳部解剖结构和术式，区分临床不同外科手术方式，然后再依据编码原则仔细阅读手术记录进行编码。当遇到手术记录与手术名称不符时，需要与临床进行沟通，确定实际使用的手术术式方可编码。③定期开展面向临床医师规范书写病历的培训，讲解疾病诊断和手术编码原则，以及编码对于DRGs重要性，引起临床高度重视，电子病历的正确书写是病案首页编码准确和完整性的基石。④编码员应该改变不用编码工具书，不学习相关医学知识而凭经验盲目编码等不良习惯，并定期对病案首页编码进行互相抽查和逻辑质控，对疑难病例编码进行科内讨论，不断提高编码水平。本研究详细分析中耳和内耳常见术式及其编码方法并列举案例进行介绍，旨在提高中耳和内耳手术编码的准确性，为DRGs的全面推进做好准备工作。