广州某三甲医院医改政策对临床指标影响的初步研究

罗柔萍 彭 蔚 何敏超

广州市第一人民医院 广东广州 510180

近年来，随着深化医药卫生体制改革的实施，国家对医疗政策进行了较大程度的调整，明确指出要进一步加大力度推广三明医改经验，推进医疗联合体建设，药品耗材集中带量采购，降低药品耗材等费用，科学设置医疗服务价格，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，控制医药费用等(国医改发〔2021〕2号)[1]。根据深化医保支付方式改革(国办发〔2017〕55号)，2017年广州市医保开始施行按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)(粤人社函〔2017〕3457号)，广州某三甲医院分别于2017年7月15号和2018年12月底分别实施药品及耗材零加成，2018年1月1号开始实施按病种分值付费， 2019年4月1号开始实施药品及耗材集中带量采购政策。目前认为，药品及耗材零加成[2-3]、按病种分值付费[4]、药品及耗材集中带量采购[5]等政策对各项住院指标均具有影响，政策实施后主要医疗服务指标逐步呈现良好趋势[6]。已有研究显示政策因素对医院病种、收入、平均住院日等指标均有影响[4, 6-7]，但目前尚未有文献研究将这些医疗政策综合分析。这些政策序贯实施后，会对临床指标产生怎样的连续影响？本文对此做一初步研究。

1 资料与方法

1.1 数据来源及时间段

回顾性观察研究，收集广州市某三甲医院2015年1月1日—2021年12月31日住院患者病案数据，仅对比当前项政策实施前后时间段，不纳入前一项政策实施前的时间段。纳入的住院患者中，排除信息不全，无法确定临床特征的患者及急诊留观患者，获取当期住院患者数、性别、年龄、在院死亡率、住院总费用、自费金额、住院天数、医保类型、出院疾病主诊断。诊断信息根据ICD-10及ICD-9-CM -3作为编码根据。

1.2 统计方法应用

使用EXCEL的IF及VLOOKUP函数将文字信息数字化及分组。使用OriginPro 8 SR3及MindManager Windows 21软件制图。使用SPSS 23.0软件对各政策实施前后的数据进行统计分析。先对指标进行正态分布检验，显示连续变量均不符合正态分布，且方差不齐(住院患者数，年龄，住院费用，自费金额，住院天数)。使用两组独立样本非参数检验的曼-惠特尼U检验(Mann-Whitney U)对比连续变量。使用卡方检验对分类变量进行统计。死亡率使用直接法进行标准化处理后再行比较。以P<0.05为统计值具有显著性意义。

2 结果

2.1 住院患者总体特征

从2015年1月1日—2021年12月31日，总计597 884人次住院(包含多次住院的患者)。用中位数(25%，75%)形式表示呈偏态分布的定量资料。患者中位数年龄59(39，74)岁，14岁以下儿童占5.4%。总体男、女比例分别为49.8%及50.2%。住院天数中位数7(4，12)天，自费金额2675.92(888.36，6 700.92)元，住院总费用11 007.55(6 360.69，21 527.79)元，在院死亡率中位数为1.0%。住院患者来源于一个总院区及大小两个分院区，数量比例分别为81.7%，16.3%及2.1%。医保类型中，城镇职工基本医疗保险占比最多(48.2%)，其次是全公费(15.4%)及全自费(12.8%)。

2.2 临床指标的变化

该医院分别于2017年7月15号—2018年12月底实施药品及耗材零加成，2018年1月1号开始实施按病种分值付费，2019年4月1号开始实施药品及耗材集中带量采购，各项政策实施时间轴见图1。不同时期的住院人数、在院死亡人数、住院总金额、自费金额、住院天数及医保类型构成比的变化情况见图2。住院人数在疫情前保持稳步增长，之后出现停滞，死亡人数逐步下降，住院总金额大致保持不变，自费金额自2020年下半年开始出现明显下降。住院天数逐步下降，公费患者减少而城职医保比例上升。

图1 各项医改政策实施时间轴

图2 2015—2021年某三甲医院住院指标变化

2.3 医改政策实施前后临床指标比较

结果显示年龄、住院天数，自费金额，住院总金额，医保类型在各政策实施前后具有统计学差异，而性别及在院死亡率无统计学差异(表1)。对比2015年度与2021年度，结果显示年龄(60岁与57岁)，住院天数(8天与5天)，自费金额(2 760.7元与1 298.7元)，住院总金额(1 0532.9元及11 332.0元)，是否城镇职工医保(42.1%与55.3%)均具有统计学差异，P<0.01。

表1 政策实施前后临床指标对比

2.4 出院主诊断的变化

可见肿瘤相关诊断占据多数，且保持稳定或上升。DIP实施后，常见出院诊断有所变化，其中“医疗照顾”、 “不适和疲劳”等诊断明显减少至消失，“腔隙性脑梗死”、“肺炎”等下降明显。而白内障、高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管病、呼吸道疾病保持高发(图3)。

图3 2015—2021年某院出院主诊断的年度变化(前十位)

3 讨论

已有研究表明城市公立医院综合改革会影响某些重要医疗指标[8]。我们的研究显示三种医改政策对部分临床指标具有影响，表现为住院患者年龄下降，住院天数减少，在住院总金额稍增长的情况下，自费金额显著下降，且医保类型及疾病谱也有变化。而性别比及在院死亡率无明显变化。

医疗体制改革关乎民生，具有重要性、紧迫性和艰巨性的特点。但长期以来，医疗体制存在各种问题，比如公立医院投入不足，分布不均，药品及耗材等价格问题严重，医务人员地位及收入分配机制存在短板[3]。2009年提出新医改方案旨在提高全民健康水平，解决人民群众看病难、看病贵、看病怕的难题[3]。2012年始，全国开始试点药品零加成政策[3]。2018年，广东省全面实施按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)[9]，2020年10月14日，国家医保局根据广东启动试点DIP付费[10]。药品“零加成”减少了15%的药品价格，但是只是药品中间环节中的一部分,并不能从根本上解决“药品贵”的问题[3]，因此2015年国务院7号文和国家卫生和计划生育委员会70号文发布，各省开启药品集中采购药品政策，解决药品虚高问题。然而药物价格问题仅仅是整个医疗服务体系中的一个环节，要想切实降低医疗费用，提高医疗质量，还需更多的措施。DIP的实施，从总体上控制了医保费用的支出，并鼓励三级医院多收治高难度患者。这些政策是根据三明经验进行的医改实践，可以减轻患者负担，减少医保费用使用，合理调整医院收入结构，解决了众多群众急切、关心的医疗问题[6]。

药品及耗材零加成政策实施后，高值材料使用减少，住院费用降低，减轻了患者的疾病负担[2, 4]，普通门诊人次逐年下降，重症患者比例上升，住院患者疾病结构发生变化[4]。实施按病种付费后能缩短平均住院日[11]、降低患者次均费用、控制诊疗成本[7, 12-13]，收治疑难危重患者及开展高级手术数增多，医疗服务行为逐步趋向合理[6]，医疗收入结构大优化[4, 14]。药品带量采购后，药物价格降低[15]，药品占比下降[8]，收入结构优化[4, 15]。我们的研究结果与之前的结果类似，表现为自费金额减少，住院天数减少。特别值得注意的是，在住院总金额保持相对上涨的情况下，2020年下半年自费金额出现了断崖式下降，这表明三大政策最终合力，极大的减轻了人民负担。而中位住院总金额的轻微增加，特别是带量采购以后的费用增加明显，住院患者的年轻化，结合医保比例及疾病谱的变化，源于几个可能：首先是收治患者的疾病难度上升，减少了一些老年患者因普通慢性病反复住院的情况；其次，药物费用的下降被手术或操作、医务人员诊疗费用上涨所抵消，这符合国家减少药物费用增加技术费用的指导方向。药物费用比例在零加成后无明显变化，而在DIP及带量采购后出现下降，也可能源于医生开药方式的转变。在DIP实施后，减少了不必要住院，提高了资源利用效率。但主诊断仍以肿瘤反复放化疗、常见慢性病(心脑血管、高血压、糖尿病)占据诊断主流，与北京一项大型医院的疾病构成比研究类似[16]，而不同于二级医院的疾病构成[17-18]。这些变化的原因，一方面是老龄化社会的大背景下慢性病、老年病逐年增多，另一方面，考虑到总院住院患者贡献率超过80%，由此我们推断目前各大医院仍以常见病多发病的诊治为主，提高三级医院病种诊治难度仍然任重而道远。

三个政策的实施是一个连续叠加的过程，每个阶段实施后均对临床指标产生了一定影响，并且后一个政策的影响也是在前一政策的基础上进一步发挥作用，故三个政策叠加后，对比2015年及2021年指标，上述变化趋势更为明显，显示三个政策具有合力作用，总体效果是减少患者费用，改善医院医疗收入结构及质量。不过需注意的是，由于时间段较长，其中掺杂着疫情影响[20-22]，公费医疗改革，医疗技术进步等因素，所以医改效果仍需谨慎解读。医疗体系的改革是一个复杂而长期的过程，特别也要注意政策实施后可能会有意想不到的其他效果，例如住院总费用增加，就部分抵消了药品带量采购的初衷。

本文有一个明显特点，虽然是单一医院，但拥有两个分院，且分布在较远的不同区域，规模、级别明显有层次变化，住院量分别对应三个等级医院的规模，这使得本研究具有广泛代表性，但同时也增加了异质性，未来可分不同层次的医院进行相关研究。需要注意的是，我们在数据库中并未排除产科、新生儿、孕妇、多次住院患者等情况，这可能会影响一部分数据的构成比，如诊断等，但这更符合目前的临床实践，且医保规范化后，近年来虚假入院、分解入院的情况也较为少见，故数据是真实可靠的。在选取主诊断时，我们只选择了出院诊断，一方面出院诊断较入院诊断更为完善，在国内的临床实践中，给予出院诊断及入院诊断的医师级别不同，且涉及到分值付费等情况，出院诊断更为准确，这点与共病研究中的诊断选取不同[19]。药品及耗材零加成在该院的实施为两个时间点，考虑到药品政策实施的广泛性及影响程度较耗材更为明显，故本文主要以药品零加成作实施作为该政策的分界点。在数据分析过程中我们尚发现一个现象，按半年作为时间段计算时还需注意上下半年的临床指标差异，上半年因为春节等因素，住院人数比下半年要少，且疫情对住院人数及部分临床指标也有影响[20-22]，这点需考虑在内。

4 结论

药品及耗材零加成、按病种分值付费、药品及耗材集中带量采购的实施，使部分临床医疗指标得到了改善，国家和人民负担减轻，医院医疗质量及结构改善。未来随着更多医改政策的实施，将会促进医疗体制和医院工作的进一步发展和完善。