自体骨粉、带蒂肌膜骨膜瓣在改良式乳突根治术中的应用

张冠峰 邵丽郡 国江华 贺晓培 陈广理

（1 河南省禹州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 禹州 461670；2 郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 河南郑州 450052）

中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病，尤其是中耳胆脂瘤因较高的发病率，成为耳鼻喉科医生关注的重点。手术是中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎的有效治疗方法。目前最常用的外科手术是改良式乳突根治术[1]，主要目的是解除中耳病变，但由于该术式术后乳突会形成一个开放的空腔，患者常伴随反复耳漏、听力下降、头晕等一系列的并发症[2]。相关研究显示，乳突根治术后进行乳突填塞可减轻不良反应[3]。因此，本研究选取改良式乳突根治术患者，旨在观察单纯改良式乳突根治术与术后应用自体骨粉、带蒂肌膜骨膜瓣进行乳突填塞的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019 年7 月～2020 年12 月耳鼻喉门诊就诊的中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎患者30 例（30 耳）作为研究对象，随机分成对照组与治疗组，每组15 例15 耳。治疗组男9 例，女6 例；年龄31～65 岁，平均（46.58±8.71）岁；病程3～40 年；胆脂瘤11 例，化脓性中耳炎4 例。对照组男7 例，女8 例；年龄24～60 岁，平均（42.80±12.60）岁，病程2～35 年；胆脂瘤9 例，化脓性中耳炎6 例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比研究。

1.2 手术方法 两组均在全麻下进行改良式乳突根治术。治疗组取距耳后沟0.5～1.0 cm 处作切口，分离皮下组织达颞肌浅层，于颞肌筋膜骨膜交界颞线水平切开，留蒂于乳突后下缘，前部扩大耳后部分，并下切筋膜骨膜瓣达骨质，钝性分离肌膜骨膜瓣，显露外耳道后缘、下缘；耳科磨钻留取足够乳突皮质健康骨粉，行改良式乳突根治术，磨除并轮廓化乳突，完全清除中耳乳突及鼓室内病灶，使乳突形成开放的空腔，延伸切开外耳道前上及下壁，平行于外耳道切开外耳道皮肤，形成肌骨膜-外耳道皮瓣复合瓣；切除耳后皮下切口内部分耳甲腔软骨，扩大外耳道口（耳甲腔成形术）；生理盐水+抗生素冲洗清洁术腔；根据术中情况行鼓室成形术或用软骨行鼓膜修补、筋膜行瘘管封闭；将自体健康骨粉填塞乳突空腔，将复合瓣翻回覆盖于骨粉填塞的空腔上，进一步充填乳突腔，确保无骨粉裸露；外耳道内置入红霉素明胶海绵，外填塞碘仿纱条，逐层缝合耳后皮下及皮肤切口，耳后加压包扎。对照组除不进行复合瓣及骨粉填塞，其余同治疗组。两组术后均静脉滴注抗生素7～10 d，拆除耳后缝线出院，术后第15 天换药并抽出碘仿纱条，随后根据恢复情况换药处理。

1.3 观察指标 两组均随访90 d，对比两组治疗前后气骨导差（500～2 000 Hz）、气导听阈（500～2 000 Hz）及干耳时间、干耳率，记录治疗后鼓膜术腔形态结构。

1.4 统计学方法 研究数据录入Microsoft Excel，采用SPSS23.0 统计学软件分析，计量资料使用参数检验（配对t检验、非配对t检验），计数资料使用非参数检验（χ2检验、Fisher 确切概率法），P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后气骨导差均值（500～2 000 Hz）对比 在500～2 000 Hz 区间，两组患者治疗前气骨导差均值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组气骨导差均值均下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后气骨导差均值对比（dB HL，）

表1 两组治疗前后气骨导差均值对比（dB HL，）

2.2 两组治疗前后气导听阈均值（500～2 000 Hz）对比 在500～2 000 Hz 区间，两组患者治疗前气导听阈均值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组气导听阈均值均下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后气导听阈均值（500～2 000 Hz）对比（dB HL，）

表2 两组治疗前后气导听阈均值（500～2 000 Hz）对比（dB HL，）

2.3 两组治疗后干耳时间及干耳率对比 治疗组治疗后干耳时间短于对照组（P＜0.05），两组干耳率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组治疗后干耳时间及干耳率对比（）

表3 两组治疗后干耳时间及干耳率对比（）

2.4 两组治疗后鼓膜术腔形态结构对比 术后第90 天，两组均干耳，但治疗组术腔缩小，形成的新外耳道腔光滑稍大、清洁，鼓膜完整且呈灰白色，不需再依赖医师随访清理；对照组新的外耳道腔宽大、内陷、凹凸不平，鼓膜呈现内陷情况，部分外耳道由于内陷的后壁，常痂皮积聚、自洁引流差，依赖医师后续反复的随访清理。

3 讨论

中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见可破坏骨质、易复发的耳部疾病，严重时会导致颅内外并发症发生。由于改良根治性乳突切除术暴露术野更完全，清除病变更彻底，能很好解决术后复发的问题[4]。但由于该术式不保留外耳道后壁，术后会遗留开放的乳突空腔，使得外耳道丧失自洁功能，导致腔内痂皮堆积增加感染机会，需要依赖医师频繁的随访清理；而过大的空腔增加了助听器试配问题，使得听力无法进一步改善[2]，因此对开放的乳突空腔进行处理可以明显提高手术治疗效果[5]。

在开放式乳突根治术中，磨除大部分乳突皮质会损伤乳突腔内上皮的再生，使术后无上皮覆盖的空腔骨暴露，导致组织液分泌增加，延长术后干耳时间；而对面神经嵴、鼓室及乳突天盖半规管窦脑膜角等术腔死角的清理，均会使术后乳突腔产生不规则的形态凹陷，外耳道后壁因丧失骨支持而失去自然的形态结构[6]，影响术后乳突腔的通畅和引流，造成痂皮堆积，增加再感染机会，术后需要长时间反复清理[7]。此外，听力重建依赖于术后鼓膜良好振动和鼓室足够容量对声的有效传导，鼓室容量越大，鼓膜振动面积及幅度增加，使得声传导得到良性维持[8]。但磨除了乳突皮质及外耳道后壁的乳突空腔形成负压使鼓膜内陷、鼓室容量减小，进而使声振动在传导过程中无法有效进行。因此，在乳突闭腔填塞时将自体骨粉尽量干燥且压实的填塞入乳突腔，避免填入鼓室内而导致鼓室腔缩小。在瓣膜覆盖时完全遮盖可裸露骨粉所有的角落并封闭，增加骨粉牢固性并减少流失，这为术后听力保持并提高提供了必需的基础，也更凸显乳突闭塞对于听力重建的必要。

乳突腔填塞材料的选择，目前临床上已经应用的有骨粉、筋膜、骨膜瓣、脂肪、肌肉等自体材料及多种生物材料，其多样性也说明了单纯的材料填塞也并非绝对理想的充填方法[9]。本研究使用自体骨粉填充并以带蒂肌膜骨膜移植瓣进行闭塞，旨因骨粉为自体乳突骨屑，留取方便又无排异、接近乳突自然骨质，而带蒂移植瓣是由多个耳后动脉的分支为基础血供，具有良好血液循环，可以更好的成活并使术腔更好地愈合[10]。此外，由于皮瓣良好地柔韧性可以使其在乳突腔的各个角落进行调节，使闭塞物更完全贴合的覆盖骨壁，使组织液的分泌减少，术后更快地达到干耳，降低术后再感染的风险机会、术腔肉芽形成的可能，使耳漏及肉芽增生导致外耳道闭锁的发生机会减少。

本研究结果显示，两组患者术后第90 天随访均达到干耳，治疗效果得到肯定。但在术后的干耳时间、听力、术腔及鼓膜外观上存在明显差异，治疗组平均在31 d 左右即达到干耳，对照组平均干耳时间达41 d 左右；术后两组听力改善效果存在差异（P＜0.05）；此外，治疗组干耳后的新外耳道呈桶状且光滑，对照组的新外耳道呈不规则凹陷伴随不同程度痂皮堆积。结果说明，在改良式乳突根治术后进行乳突填塞对于术后干耳、听力及术腔自然形态的恢复上具有积极促进作用。乳突腔的填塞使得术后的术腔更接近自然形态，既降低了复发率，也减少了因术后空腔造成的不良表现，使术后仅需较少的腔体护理，从而降低对医生的依赖，提高患者的生活质量，降低医院的资源负担，值得临床继续推广应用。