Z53编码在妇科疾病分类的使用探讨及管理建议

万雯雯 邓昌宇 刘 珺

南方医科大学附属深圳妇幼保健院 广东深圳 519000

Z53编码是为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行。不包括免疫未进行Z28.-。该编码常见于患者因某种原因未按照诊疗计划进行手术操作并出院的住院病案[1]。2016版《住院病案首页数据填写质量规范》中第二十一条指出，由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因(疾病或者其他情况)写入其他诊断[2]。故Z53属于一个附加编码，不能作为主要编码[3]。临床上，不会对未手术操作的具体原因下诊断，编码员会在首页上补充Z53编码来说明原因。实际上未进行拟手术操作的病案存在多种情况，临床医生记录不清具体的原因，编码员对Z53编码的认识和使用规则比较模糊，这都会影响编码的准确性。需要注意的是，这些病案是住院医疗服务绩效评价、医保支付和医院管理部门重点关注的病案。当前对妇科住院患者未进行拟手术操作的病案编码没有详细的文献或文件指导，故本文对该类型病历进行汇总，探讨Z53编码在妇科疾病分类的使用情况，指导临床医生规范书写习惯，从而使编码员能够准确分类，为医院质量管理决策提供精准的病案首页数据。

1 Z53编码分类及适用范围

1.1 ICD-10编码分类

Z53编码按照ICD-10亚目进行分类包括：Z53.0由于禁忌症而未进行操作、Z53.1由于信仰或群体压力使患者决定不进行操作、Z53.2 由于其他原因和未特指的原因而使患者决定不进行手术、Z53.8由于其他原因而未进行操作、Z53.9由于未特指原因而未进行操作。在疾病分类中.8和.9属于残余类目，分别表示“其他”、“未特指”，当不能归类到Z53其他亚目的时候才分类到残余类目[4]。《疾病分类代码国家临床版2.0》(以下简称国家临床版 2.0 疾病字典库) 和字典库中，对Z53.8进行了拓展，将其他原因进行了细化。“未特指”的.9相较于.8编码更笼统，所以一般避免使用Z53.9编码。

1.2 适用范围

Z53编码用于对主要诊疗的疾病拟定了手术操作的诊疗计划，但实际因某种原因原计划未执行，且无其他治疗。根据具体病案及编码分类规则，将Z53适用范围及对应疾病编码汇总,见表1。

表1 Z53适用范围及疾病编码

2 案例分析

2.1 使用Z53编码

2.1.1 Z53.000由于禁忌症而未进行操作 患者因月经来潮或者患有上呼吸道感染、心功能不全、血压过高等手术禁忌症而未进行手术操作，可使用编码。例如，患者，女，45岁，以“ 进行性痛经4+年”为主诉入院。经阴道+经腹部妇科彩超提示：子宫声像改变，考虑子宫多发肌瘤形成可能；宫腔积液，宫颈部异常暗区,考虑多发性宫颈腺体囊肿。入院后完善相关检查，血常规:血红蛋白浓度 HGB 99↓g/L。白带常规提示：霉菌菌丝MOLDSHYPHAE 阳性(+)。补充诊断：轻度贫血、外阴阴道假丝酵母菌病。予口服蛋白琥珀酸铁纠正贫血，克霉唑片阴道上药。今日月经来潮，告知患者月经期不是择期手术的最佳时期，签字出院，月经结束再行全子宫切除术。此案例，该患者因“多发性子宫肌瘤”入院，因禁忌症延缓了手术时间，主要诊断为“多发性子宫肌瘤”，主要编码为D25.9，同时给予附加编码Z53.0“由于禁忌症而未进行操作”来补充说明原因。

2.1.2 Z53.100由于信仰或群体压力使患者决定不进行操作 患者因教信仰或者是家族习俗压力等原因决定不进行手术操作的病例，要给予编码 Z53.1来补充说明原因。例如：患者因信仰某宗教不能输血，故决定不做开腹子宫手术。

2.1.3 Z53.200 由于其他原因和未特指的原因而使患者决定不进行手术 患者因担心手术费用高、心理压力大或者个人隐私等个人原因决定不手术操作，应给予编码 Z53.2 来说明未手术原因。例如：患者，女，23岁，以“停经20+3周，要求终止妊娠”为主诉入院，彩超显示子宫增大，宫内妊娠，单活胎。患者入院完善相关检查后，签字要求羊膜腔内注射药物引产。次日患者表示非本地医保，要回老家做手术，要求签字出院。应给予编码Z53.2来补充说明未手术原因。

2.1.4 Z53.800由于其他原因而未进行操作 部分医院编码员未进行编码区分的时候，会使用该笼统编码。在国家临床版 2.0 疾病字典库中，对Z53.8进行了更具体的分类，包括：Z53.800x001因患者家属原因未进行操作、Z53.800x002因医生原因而未进行操作、Z53.800x003因医疗条件而未进行操作。例如：患者，59岁，以“ 发现子宫脱垂30年，绝经10余年。”为主诉入院。有脑梗病史，现患有高血压、2型糖尿病，目前未使用降压药治疗，使用门冬胰岛素控制血糖。入院后完善相关检查，甘油三酯*TG2.47↑mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇*HDL-C1.02↓mmol/L，糖化血红蛋白HBAC18.5↑%。心脏主动脉瓣少量反流，左室收缩、舒张功能正常。盆底超声显示明显膀胱膨出III型、子宫脱垂、绝经后子宫声像。双侧下肢血管彩超提示双侧下肢多发粥样硬化斑块形成。CT颅脑平扫显示右侧放射冠及双侧基底节多发腔隙性脑梗塞。患者诉前年因左侧肘关节骨质增生在当地人民医院手术治疗，术后昏迷10+小时并入ICU治疗。行多学科会诊评估，因患者本次手术较大、时间较长，术中术后出现内外科合并症的风险较大，如果再出现类似上次术后昏迷等情况，作为专科医院抢救经验不丰富，处理困难。麻醉科考虑认为有手术禁忌，建议至综合医院行手术治疗。故应给予编码Z53.800x003因医疗条件而未进行操作来补充说明原因。对于Z53.9编码更为笼统，建议仔细阅读病历，规范医生书写，尽量不使用该编码。

2.2 不使用Z53编码

某些疾病经过病情评估，可以采取药物进行治疗，无需进行手术操作的，不属于未按计划进行拟手术操作，可以不使用Z53进行附加编码说明。例如，患者，女，16岁，以“右下腹痛两天”收入院。查体：生命征平稳，心肺无异常，腹软，无压痛。B超示：左侧卵巢内可见混合回声包块，大小约4.8×4.5 cm2。盆腔可见积液暗区，范围约6.3×5.3 cm2，内透声差。查肿瘤标志物结果无异常。主治医生查房，结合患者病史及辅助检查提示，目前考虑黄体破裂，盆腔积血可能，治疗上继续予以头孢呋辛钠+甲硝唑预防性抗感染治疗，续观病情。患者现一般情况好，予以交代出院注意事项，办理出院。对于这种情况，虽然没进行手术操作，但已针对主要疾病进行了药物治疗，就不需要用Z53编码进行附加说明。

3 讨论及建议

在住院病案首页编码质量管理工作中，探讨问题的原因并提出举措，才能提高首页数据的准确性。造成Z53编码漏编、错编的原因有临床医生病历书写不详细、编码员未认真查阅病案、欠缺相关临床知识及信息化建设不够完善等，具体原因和措施如下：

3.1 医生病历书写不够具体，应强化相关培训学习

临床医生不了解国际疾病分类编码规则及意义，在病程记录中容易忽视对不做手术办理出院的患者相关情况的记录。例如“患者决定不做手术，要求出院”等模糊的描述，未指明具体原因，造成编码员编码困难。若原因是“上呼吸道感染、高血压、心律不齐”等具体的禁忌症,临床医生应该在出院诊断中体现；若原因无疾病分类编码,可在病程记录中体现,主要包括月经来潮,转外院诊疗、无本地医保等[5]。病案科应该对临床医生开展定期培训，宣讲ICD编码知识及疾病分类的意义，指导医生规范书写诊断、操作名称，强调正确填写住院病案首页的重要性，提高医生对首页填写的认识，才能减少首页填写的错误率[6]。医务科、质控科应该进一步明确病历书写要求，强调诊疗过程的详实记录，要求医生充分做好患者入院前的评估。

3.2 编码员的专业知识不足，应采用多渠道提升编码能力

编码员不参与实际诊疗过程，对临床知识的掌握不够深入，对Z53的编码含义认识不清，不能够准确的对病例情况进行分析，造成多编码或存在笼统编码的情况。例如，药物流产的患者，诊疗计划会注明期间若阴道流血多、排胎后妊娠物残留，必要时行清宫术。实际上情况良好，无明显异常残留的，则不需要在本次住院进行流产后的清宫术，出院后随诊观察即可，这种情况不需要给Z53编码进行附加说明未按计划执行操作。对此，病案科应该组织编码员加强专科临床医学知识的学习，熟悉疾病的诊疗方式，才能进行准确的编码分类[7]。在日常工作中，要留意有诊断无手术操作的病历，翻看病历，明确未进行手术操作的原因；病历中未描述清楚的具体原因的，应在与医生沟通后才给予准确编码。同时，应定期开展编码自查，发现问题并及时予以纠正，撰写编码自查记录，逐步搭建编码逻辑体系，提升编码质量。

3.3 智能化首页质控体系未建立，应逐步加强病案信息化建设

病案信息化水平较低，质控体系不完善，日常工作依赖人工进行首页质控，工作量大、效率低。医院应加大病案首页信息化建设的投入, 加强对电子病历、病案管理系统的逻辑控制，提升系统校验功能[8]。将质控前移至医生端，通过依托智能化工具降低医生端填错的概率，减少医生工作量，确保出科病历的病案首页数据质量。病案科应建立首页填报质量有效管理机制，运用结构化查询语言(SQL)、R语言或其他质控软件加强科内二级质控，高效地完成首页数据核查，弥补人工质控病历的缺陷[9],并将缺陷病案及时反馈给编码员及临床医生，督促整改。有研究表示，相对于SQL语言侧重查询分析，R语言可以通过自身强大的函数功能及程序包编写逻辑校验程序，实现住院病案首页数据间多种逻辑关系的判断，可直接筛选出存在缺陷的病案[10-11]。

3.4 病案管理力度尚缺，应强化制度和措施的执行

对于病案首页质量的管理，病案科制定了首页填写指南和首页缺陷反馈流程，取得一定的成效，但仍缺乏多元化管理措施和有效的制度去落实。应将病案质量管理落实到医院制度层面，例如把病案管理指标纳入全院临床科室综合目标责任考核体系，与其科室绩效考核挂钩[12]；确立首页填写缺陷率、主要诊断及手术操作选择正确率等标准，建立院内医疗质量奖惩制度，季度、年度反馈病案数据，并进行病案先进病区及先进个人的评选，提高临床科主任的重视程度。此外，病案科应增加对病案编码员的编码质量考核，强化编码责任心；医院应该制定合理的绩效考核机制，提高编码员的待遇，激发工作积极性[13]。

3.5 住院流程存在薄弱点，应积极探索科学规范化管理

住院未进行诊疗实际上是医疗资源的不合理利用[14]，是住院医疗服务评价、医保监管和医院领导重点关注项目。患者未进行诊疗就出院除了患者本身客观或主观的原因，还存在医院管理的问题[15]，例如有小部分患者因为床位紧张或者医疗设备、耗材不足等原因而被迫选择其他医院手术治疗。故建议：①医院相关部门应该持续优化入院流程，加强流程改造，合理收治住院患者。例如，按事先制定的某种疾病或手术的治疗、检查、护理等方案做好病情评估，进行禁忌症健康教育告知[16]，同时了解资源配置情况，避免因患者月经期、高血压、医疗设备耗材或床位不足等原因无法开展诊疗计划。②可以成立预住院中心，整合协调检查、检验科室，将相关检查前移至门诊，以缩短平均住院日，提高床位等医疗资源的利用效率17-18]。③积极发展日间手术，可加快医院床位使用率，可优化医护人员配置。

总之，Z53编码的准确使用首先应要求临床医生们规范的书写病程记录等病历文书，详尽描述诊疗过程，真实完整地书写病案首页出院诊断；其次，病案科编码员应该加强临床知识的学习，充分理解疾病分类的意义，才能运用好编码规则，提高病案首页数据质量；最后，积极提升病案信息化水平，充分利用和挖掘智能化工具监测首页数据质量，从而为医院提供准确的数据支撑管理决策，促进医院的高质量发展。