多学科协作诊疗模式下中医院校影像诊断教学课程改革的探索

周淑琴 张思伟 刘长江 林俊杰 梁 爽 吕 霞 周懂晶

广州中医药大学第二附属医院 广东广州 510120

医学影像的快速发展, 在医疗服务体系中起到重要的作用。随着放射诊断学知识深度和知识涵盖范围的拓展，在中医临床工作中也逐渐占有不可或缺的地位，它丰富和发展了中医的基础理论，既为中医辩证施治提供了客观参考资料，也为评价中医的治疗效果提供了客观的影像学依据。但长期以来由于中医院校中学生的西医基础和临床知识相对薄弱，没有系统连贯的解剖、生理及临床知识，而且在教学课程设置方面教学时间短、部分学生对课程的重视不足等原因[1-2]，中医院校中影像诊断学的教学一直是教学中的薄弱环节，因此如何在教学中将影像诊断学的内容与临床、中医的相关知识有机地结合在一起，如何提高中医院校影像诊断学的教学质量成为非常严峻的课题，这既是医学发展的客观要求，也是中医院校影像诊断学教师需要不断探索的课题。

1 中医院校影像诊断课程改革的现状

目前国内部分中医院校已经意识到过去影像诊断教学模式的弊端，并提出了不同教学改革的方法。蓝江等认为应该结合中医特点，编写适用于中医类学生的医学影像学教材[3]。毛金媛、李圆等认为“以问题为导向”(problem-based learning，PBL)联合“以案例为基础”(case-based learning，CBL)的教学法不但可以激发学生学习的主观能动性，培养学生的自学能力，增强学生解决问题的能力，提升临床思维能力，还可以提高课堂效率，有利于学生更好的学习、掌握影像知识，并学会将所学理论知识应用于临床实践[4-5]。孙轶等针对影像学科授课课时不足的问题，采取适当增加课时数量，并更加注重见习、实习教学时间，帮助中医院校学生能更好的掌握影像诊断知识[6]。郑运松等采用“以器官系统为中心”的医学影像学教学模式，重新制定教学大纲，促进医学影像各分支学科之间知识的紧密联系，有利于培养学生的整体影像诊断思维和综合学习能力[7]。宫媛媛等通过灵活有效应用多媒体教学方法，在PACS的基础上建立丰富的影像教学资源库充分调动学生学习热情，大大缓解影像诊断教学课时不足的问题[8]。通过对已取得效果的研究资料分析发现以往大部分教学改革是通过采用多媒体教学方式、更换教学大纲、改换教材、延长教学时间等方法改革影像诊断学教学模式。

2 MDT模式下影像诊断课程改革的创新

近年来随着医学教育改革的不断推进，从培养实用型临床医生的角度出发，医学教育界越来越重视对医学生进行系统性和实践性知识的教育。教学方式也由传统的“讲授式”(lecture-based learning，LBL)向“以案例为基础”(case-based learning，CBL)的教学方式转变[9-11]。案例教学法(CBL)是以案例为基础、问题为导向的教学法, 老师引导学习具体医学案例，将抽象的医学知识融入到具体临床诊治过程中，引导学生自主学习与讨论，通过认识和学习典型案例了解疾病的病因、诊疗以及转归等信息，老师在教学过程中起到过程监控与评价反馈的作用，以提高学生解决实际问题的能力。相比传统教学，CBL 的优点是学生主动参与性强，与以往从理论基础迈向解决实际问题途径相反，倡导通过团队合作，相互讨论分析达到培养解决问题的 能力。最新出现和发展的MDT模式是建立在循证医学基础上的一种临床综合诊疗模式。它是指针对某一器官或系统疾病，通过固定时间、固定地址、固定团队组织会议，汇集不同专业医生学科最新发展成果，并结合患者的疾病种类、身体状况及心理、经济承受能力，权衡利弊后为患者确定出科学、合理、规范的最佳治疗方案的临床治疗新模式[12]。影像诊断是MDT非常重要的组成部分，影像医生可以从影像征象出发，串联病人病史及病人整体情况，明确诊断方向，指导治疗方案。MDT模式与现代医学教育 CBL理念相一致。在影像诊断教学过程中将CBL与疾病MDT模式相结合，既能加强影像与临床、中医学科的交融，突出教学重点难点，加强临床与教学的统一，又能提高学生学习热情，加强学生自主学习和分析的能力，通过团队合作，相互讨论分析达到培养解决问题的能力，最终为走向临床工作打下坚实的基础。

3 MDT模式下影像诊断课程改革的目标内容

3.1 转变教学理念——结合医学人才的成长规律，确立“着力培养学生的实践能力、思维能力和自主学习能力”的教学理念，引导学生更早走上自觉成长的道路。

每个人一生中始终在锻炼如何把实践、思考、知识三者结合起来，这是人才成长的根本规律，医学人才的成长也不例外，医学生的培养必须适应于医学人才的成长规律。我国著名的医学家和医学教育学家吴阶平院士认为：“临床工作中，医生无时无刻不在依靠实践、思考、知识三者的结合。医生的才能取决于这三者结合的成熟程度，医生的成长与三者的结合紧密相连。对三者结合有了比较清楚的认识，才能走上自觉成长的道路。”大量医学人才的成才实例，都证明了这一观点的真理性。所以，在教学中应确立“着力培养学生的实践能力、思维能力和自主学习能力”的教学理念，引导学生更早走上自觉成长的道路。

“授人以鱼不如授人以渔”，“给学生一杆猎枪，而不是一袋干粮”。现代医学知识无论在内容的深度和广度方面都已经较以往有了极大的拓展，知识更新的速度越来越快。医学生在校期间的学习只是一个阶段性的过程，所掌握的相关知识在毕业后的职业生涯中如果不及时进行补充和更新，将远远不能满足临床工作的需要。因此，教学模式应改传授知识为培养能力，医学生在校期间的学习应着重培养自主学习、善于学习的能力，使学生从“学会”转变为“会学”，使其在自我教育、继续教育和终身教育的道路上受益终身。

“以学生为中心，着力培养学生的实践能力、思维能力和自主学习能力”的教学理念，是对传统灌输式教学方法的挑战，教师在教学的过程中主要的作用是引导学生发现问题和寻找解决问题的思维方法，并为学生提供丰富的学习资源[13]。培养医学人才只有达到了以提高能力为目的，才能使其具备为患者解除病痛，为人类健康服务的本领；才能适应于社会进步、医学发展和公众不断增长的卫生服务需求对医学人才的素质需求。

3.2 重组教学内容——对教学内容进行知识重组和整合，突出重点难点，有的放矢。

内容多、课时少是现代中医院校中放射诊断学教学中面临的突出矛盾。如何在有限的教学时间内让学生更快更好的掌握重点、难点学习内容，充分利用有限的课堂时间达到预期的教学效果是影像诊断学教师面临的挑战之一，也是提高教学质量的关键[14]。

过去在教学中教师多数着眼于知识的系统性、完整性，随着医学的不断发展，需要向学生讲授的内容越来越丰富，这样的教学方式使教学内容多与学时少的矛盾变得尤为突出。一方面教师根据预先制作好的课件照本宣科，讲课缺乏灵活变通，令教学过程枯燥无味；另一方面，由于教学内容多，信息量大，使得教师授课速度显著加快，学生有限的接受能力无法跟上教师的节奏和速度，课堂吸收率降低，使课堂教学成了过眼云烟，不但影响学习效果，大量的学习任务留到课后，加重了学生的学习负担，因此，教学前对讲授内容进行知识重组和整合是提高教学效率和教学质量的重要前提，相应地，对授课教师的课前准备提出了更高的要求。

知识重组和整合需要教师在熟悉教学内容的基础上进行充分的课前准备，这样能使授课者做到心中有数，有的放矢。要求教学者在课前明确本次课堂教学的目标并把握好授课内容中的重点和难点，结合教学对象的特点精选教学内容，切忌“贪大求全，倾囊相授”。

3.3 改变教学方法——丰富教学手段和方法，加强师生互动以满足学生的自我成就感，引导学生培养自主学习的能力

教育的最终目的是让学生学好，培养出良好的受教育者。传统的教学模式以传授知识为主要目的，教学中以教师、书本和课堂为中心，学生处于被动接受的位置，明显缺乏学习积极性，单一的教学方法使学生感到枯燥、乏味，教学质量难以提高。另一方面，学生对于帮助他们认识到自己能力所在并激发他们实现潜能的教师会非常信任和尊敬，即学生希望能主动参与到教学过程中并获得成就感。因此，采用丰富的教学手段和方法，加强师生互动以满足学生的自我成就感，引导学生培养自主学习的能力就成为可能。

CBL要求学生自己走上讲台，将教学重点中需要掌握的具体病例展示出来，让学生自主学习与讨论，通过认识和学习典型案例了解疾病的病因、诊疗以及转归等信息，老师在教学过程中起到过程监控与评价反馈的作用，以提高学生自己解决实际问题的能力。

MDT是建立在循证医学(Evidence-based medicine EBM)基础上的一种临床综合诊疗模式。影像诊断是MDT的非常重要组成部分。多学科的协作能够减少因某个专业知识面的局限而使患者遭受诊断过度、治疗过度或诊断不足、治疗不足等情况的发生，同时又促进不同专业的人员获取更为全面的疾病知识，进而促进学科的融合发展。MDT诊疗模式与现代医学教育CBL理念相一致。将CBL与疾病MDT诊疗模式相结合，既能加强临床与基础学科的交融，突出教学重点难点，加强临床与教学的统一，又能加强学生自主学习和分析的能力，通过团队合作，相互讨论分析达到培养解决问题的能力，最终为走向临床工作打下坚实的基础。

3.4 加强教学实践——引导学生在实践中将知识转化为本领的能力

放射诊断学是实践性很强的学科，教学要求运用“影文并重，以影为据”的教学法，避免单一抽象的教学方式才能保证教学质量。同时变示教式读片为讨论式读片，学生根据典型病例进行不同角色扮演，就病例进行讨论学习，最后由教师和其他同学讨论总结。此法不但可巩固课堂所学，增强学生的实践能力，还能锻炼表达能力，使思维更加有条理[15]。另外“鼓励自学”，介绍参考书和知名医学影像学网站，将授课多媒体课件放在学校网络上，教会学生充分利用网络资源进行自学。

4 MDT模式下影像诊断课程改革的关键问题

在影像诊断教学过程中使用CBL培养MDT临床思维的教学模式较为复杂，因此顺利开展该项教学改革，不但需要教学单位拥有完备的教学资源，如充足的病例资源、优良的教学设备、完备的教学设施，其中包括网络信息以及图书资料检索、多媒体教学等；同时也需要教师、学生具备较强的基础素质。

影像教学医师需要具备丰富的临床经验和深厚的理论知识，持续的教学热情，需要注重学科间的交流与合作，能够把医学知识纵向与横向融会贯通；需要熟练运用现代化手段获取信息，掌握学科发展趋势，不断更新教学观念、提高自身素质和教学技能；善于依据典型案例，对疾病的发病特点、临床表现、辅助检查、诊断思路以及治疗预后等层层递进设置问题，循序渐进地制定讨论主题并督促学生讨论剖析；并且课堂表达能力强，善于根据学生的学习动向以及个性特点进行诱导、启发及归纳、总结；善于掌控教学时间、讨论方向，指导学生形成标准化、规范化、科学化的临床思维模式。

5 MDT模式下影像诊断课程改革的实施方法

5.1 课前准备阶段

5.1.1 对参与本课题的教师，首先应在教学中确立“以学生为中心，着力培养学生的实践能力、思维能力和自主学习能力”的教学理念，教师在教学的过程中主要的作用是培养学生发现问题和寻找解决问题的思维方法，并为学生提供丰富的学习资源[16]。

5.1.2 授课教师课前准备过程中需要对教学内容进行知识重组和整合。①明确本次课堂教学的目标并把握好授课内容中的重点和难点，精选教学内容，切忌“填鸭式”教学；②根据教学重点内容进行纵、深拓展，重点突出影像诊断知识，并联系临床、中医相关内容，构建立体的知识结构；③提前选择典型病例，收集整理患者临床资料、病理资料、影像资料；④预先对教学效果作出评价，利于课后及时反馈。

5.2 课堂学习阶段

5.2.1 根据老师提前提供的典型病例，各小组成员进行不同角色扮演，不同组员分别代表一个学科(如相关内科、外科、影像诊断科、病理科、临床检验科等)，就病例进行讨论学习。每位学生均要发言，发言形式以 PPT 汇报为主，随后汇总组内讨论意见，并由组长代表各组员为患者制定个体化综合诊疗方案。

5.2.2 最后由授课教师对本次课堂教学病例进行简单总结，重点在影像诊断方面。

5.3 课后巩固阶段

5.3.1 鼓励自学，介绍优秀的影像公众号和知名医学影像学网站，教会学生充分利用网络资源进行自学。

5.3.2 加强课余交流，开阔学生视野。①利用课间休息时间和学生充分交流，结合调查问卷了解学生的需要和听课效果，及时调整教学方法；②实践课上给学生讲解一些临床工作中实践经验，让学生认识到成为一个好医生，除了需要掌握牢固的医学基础知识，也需要有良好的医患沟通能力、健康的心理素质和人际关系，引导他们思考与医学有关的社会、心理因素等[17]。

5.4 教学反馈阶段

课程结束后分别通过问卷调查、期末考试成绩以及临床实践考核反馈教学成果，验证新的教学方法是否改进了目前中医本科生放射诊断学的教学效果[18]。

问卷调查表内容：①对放射诊断学产生兴趣；②放射诊断重点理论知识掌握；③注重理论和实践的联系；④综合思维能力提高；⑤自学能力提高；⑥课堂注意力集中；⑦学习态度积极；⑧能够增强团队合作精神；⑨学习较轻松；⑩课堂气氛活跃。

综上所述，与传统密集输入式的放射诊断教学方式比较，在目前最新发展的MDT模式下开展新的影像诊断教学模式改革，可以加深中医院校学生对影像诊断知识的理解和掌握，使学生的基础理论知识和临床实践能力达到高度融合，更好的提高中医院校学生放射诊断课程的教学效果。