三种临床手术操作编码错误原因分析

张 斌 詹湛毅 李小珠 张明玉 陈泽恩 杨 法 苏华仁 林洁中

1 湛江中心人民医院 广东湛江 524000;2 湛江中医学校 广东湛江 524000

近年来，随着疾病诊断相关分组(DRGs)的推广与使用，手术操作编码在临床分组过程扮演着至关重要的作用。迄今为止，手术仍然是许多疾病治疗的重要手段。但是，因人体的组织解剖结构及其疾病性质不同，导致手术切除范围和难易程度不同，这些原因促成了手术编码的复杂性。在ICD-10-CM-3实际应用过程中，手术文件书写的不规范性和不正确性时常发生。因此，进一步结合临床实际手术编码情况，分析相关文件书写错误的原因，对于指导和提高临床正确书写手术文件具有重要的意义。

1 冠名手术操作编码错误原因分析

按照国际疾病分类(ICD-10)的国际疾病手术操作分类(ICD-10-CM-3)是一种临床专业性和技术性较强的手术操作分类方法，编码人员不仅要熟练掌握编码规则，而且更要对每个手术的手术目的、疾病性质及手术方式如手术解剖部位、切除范围、手术入路及手术器械，方可准确应用ICD-10-CM-3进行手术编码[1]。

在手术操作分类编码实践中，以冠名手术操作名称来进行编码的难度最大[2]。经典的冠名手术操作名称一般是以首先发明该手术操作方法的科学家进行命名。主要具有如下特点：①有些科学家同时发明了几种手术方式，导致手术名称相同，却不是同一手术的现象；②有些手术操作方法是由几个科学家共同研究的结果，但在报道和应用手术操作名称对几个科学家名字排名的顺序不一，导致误认为是不同的手术；还有有些不同国籍的科学家，其姓氏相同，易被误认为同一种手术；③以发明者命名的冠名手术名称，难以清晰表达手术的具体含义，导致编码者只知名不知义，也易引起编码错误。因此，手术名词易混淆，编码错误几率增加。具体例子如下：

1.1 一名多术式

即一个名字可能代表多种手术。例如，Abbe(阿贝)氏手术包含了以下4种术式，在ICD-10-CM-3中各有对应的编码。①用肠线做的侧面肠吻合术，编码为44.29；②用线摩擦分离食管狭窄，编码为42.92；③因三叉神经痛，对第五对脑神经的第二和第三支进行颅内切除，编码为04.07；④阴道成形术，编码为70.61。同时，Baker，s(贝克)氏手术包括2种术式，也有其对应的ICD-10-CM-3编码：切除膝部囊肿的Baker，s(贝克)氏囊肿切除术，编码为83.39和填塞腭裂的Baker，s(贝克)氏帆术，编码为83.5。另外，Schauta(-Amreich)绍塔(-阿姆赖克)术也含有两种ICD-10-CM-3编码的术式：切除子宫的Schauta(-Amreich)绍塔(-阿姆赖克)术，编码为68.79和胸大肌肌腱移植的Schauta(-Amreich)绍塔(-阿姆赖克)术，编码为83.75。如果医生手术记录不具体描述手术具体内容，仅写手术名称，手术编码人员将无法获得正确编码。

1.2 多名一术式

即部分手术操作方法由几个科学家共同发明，因文献报道同一手术操作时，可能会将发明者先后顺序调整，手术操作名称也随之改变，这也是临床手术编码工作者应用冠名手术编码时容易混淆的主要原因之一。例如，一般将肺动脉瓣狭窄时行的主动脉和肺动脉吻合术称为Potts-Smith-Gibson(波茨-史密斯-吉布森)手术，编码为39.0。但也有人将其称为Smith-Gibson-Potts手术或Gibson-Smith-Potts手术。因此，如果临床手术编码工作者对该手术不了解，有可能将其视作三种手术方式编码，造成编码失误。

基于上述原因，以发明者命名的冠名手术极其容易导致临床上手术编码混乱，这也是目前临床手术编码人员比较困惑的问题。针对冠名手术特点，在临床工作中，编码人员应加强对易混淆的手术名称的认识，编码前应先阅读手术记录内容，以便根据具体的手术方式选择编码，以防编码失误。

2 根治术手术操作编码错误原因分析

根治术具有减少肿瘤术后复发率和提高患者生存率的优点，在肿瘤治疗领域具有重大的作用[3]。根治术通常是手术医生的常用术语，如果简单地描写“某某根治术”结果会明显增加手术操作编码错误机会[4]。因此，目前扩大根治术在ICD-10-CM-3中的编码记录尚未全面，编码条目比较少，而且有时用一码不能具体反映手术操作的范围。同时，有些根治术有多个术式，从而出现因手术部位、方式、入路、目的等不同，编码不一。

例如，卵巢癌根治术，近期进展为“卷地毯”式的广泛病灶切除；经腹切除受损害的卵巢、输卵管(编码为：单侧65.49 双侧65.61)，然后分别行腹主动脉、盆腔、骶前各组织淋巴切除(依次编码为：40.52、40.59、40.53)。肠转移病灶肠段切除术及端-端吻合术(如小肠有转移病灶，行小肠病损切除编码为：45.33；若大肠有转移病灶，行大肠病损切除编码为：45.41。如行小肠-小肠吻合编码为：45.91；如行小肠-大肠吻合编码为：45.93；如行大肠-大肠吻合编码为：45.94)，大网膜切除术(编码为：54.4)，阑尾切除术(编码为：47.19)等[5]。

因此，在扩大根治术中，一术一码是不符合根治术的实际情况，在ICD-10-CM-3中也无法找到一码可包括根治术的手术内容及编码，若简单按术类进行编码，则容易导致编码不清现象出现。ICD-10-CM-3中的根治术编码仍需进一步完善和加强规范应用，才能提高根治术分类编码的质量，降低编码错误率。

3 介入放射性手术操作编码错误原因分析

迄今，介入放射性技术在全身各系统和多种疾病的诊断和治疗中得到广泛的应用，尤其是在脑卒中治疗中扮演着越来越重要的作用[6]。介入性疗法手术临床命名及书写应用中，其名称类似于其他手术名称，也因解剖部位、术式、目的、器械(手法)、入路等的不同，而产生多种不一的手术名称及编码，应用ICD-10-CM-3编码时也较易混淆[7]。在临床上，常用的脑卒中介入治疗方法有溶栓治疗、血管内介入栓塞、血管扩张形成和放置血管内支架等，这些不同的治疗方法其手术分类编码也有所不同。例如，以挽救缺血半暗带，恢复梗死区血液供应为目的的溶栓治疗，编码为99.10。治疗颅内动脉瘤的血管内介入栓塞术，其编码为39.72。用于扩张狭窄血管部位的血管扩张成形术编码为00.61，而经皮颅内血管修补术编码为00.62。同时，根据编码治疗血管数量的不同和分支血管操作，也分别编码为00.40～00.43和00.44。

因此，相对于冠名手术和扩大根治术，介入放射性手术治疗脑卒中的编码更为复杂，这也相应增加了该手术编码错误的概率，仍然需要更好的统一规范与培训指导。

4 讨论

4.1 ICD-10及ICD-10-CM-3在疾病诊断相关分组中的重要性

DRGs就是一种以ICD的分类方法为基础的新型病例分类法，是以医疗资源消耗强度为分组轴心而发展起来的一种病例组合模式，对医疗保险当中的预付费制度有着重大意义[8]。随着医疗改革的不断深入，建立科学合理的管理模式与付款方式有助于促进社会医疗保险制度的完善。DRGs作为医疗费用预付制度，已为世界许多国家在医疗保险中所采用，并收到了良好的效果[9]。在我国《执业医师法与医师素质》一书中提及“现行的医疗体制会有较大的改革；随着医疗保险业的发展，以病案信息为依据，我国按DRGs模式支付医疗费用时机已逐渐成熟。

同时，DRGs分类的基础是病人的疾病诊断，而ICD-10及ICD-10-CM-3编码是DRGs分类的依据[10]。因此，ICD-10-CM-3的正确编码对于临床手术文件的规范书写[11]，疾病后期跟踪治疗，及医疗资源的共享服务至关重要。尽管我国临床上已有《DRGs与国际疾病分类(ICD-10-CM-3)手术操作手册》可指导医生对手术文件的书写，但是在临床手术操作过程中，依然存在手术操作编码法混乱，甚至出现不符合ICD-9-CM-3编码原则等现象。本文基于作者的临床工作经验，主要结合冠名手术、根治术及放射介入手术等操作文件书写中存在的问题，浅谈个人的编码体会。

4.2 编码工作者的专业素养在ICD-10-CM-3编码规范应用中的重要性

目前，在临床手术文件书写中，应用ICD-10-CM-3编码仍然存在非常多的问题，尤其是在一些基层医院[12]。除了手术和命名的复杂性，编码工作者自身的专业素养和医院管理也极大影响了ICD-10-CM-3编码的规范应用。

①医护编码人员是编码记录的主体，这类人员的医学知识、专业水平及责任心是确保疾病分类编码准确性的关键[13]。实际工作中，临床知识匮乏是在疾病和手术操作编码及主要诊断、手术选择中引起编码错误的重要原因。病案管理人员的临床知识精度和广度并不足以满足实践需求，需要在工作中不断补充和积累，加强对易混淆的手术名称的认识和相关知识的学习，提高专业技能及灵活运用能力。编码前应先阅读手术记录内容，严格按手术操作名称及手术记录内容结合编码原则选择ICD-10-CM-3编码，以防编码失误。②医院管理是规范应用ICD-10-CM-3编码的重要保障。当前国内医院对编码工作管理的重视程度和力度还有待提高[14-15]。①医院中手术编码人员的数量普遍不足，编码人员的编码工作过重，导致无法做到通读病历；②编码人员病历阅读能力普遍相对较低。医院需要增加相应的专业人员，提高编码工作者的专业素质，做到了解患者主要诊疗过程后，再进行病案首页的规范编码。另外，当前医院病案信息普遍进行网络化管理，在这一过程中通常是由临床医师人员写好病案首页诊断名称并编码，再由编码员审核，但是因编码长期临床思维习惯，并没有严格区分或易混淆疾病分类和疾病诊断名称分类，最终导致手术编码书写错误。

4.3 医院的高效管理在ICD-10-CM-3编码规范应用中的重要性

医院应加强相关管理，对病案科室的建设，加强临床医师的培训。要求临床医师完全按照ICD-10-CM-3编码，保证病案首页的准确编码，并建立畅通便利的临床医师与编码员的沟通平台。同时，医院应加强信息化建设，如增加自动编码库和逻辑校验功能，实现自动化、智能化地校验主要诊断与主要手术及操作的匹配性，从而提高编码准确性和质量[16]。再次，我国病案专业中，具有外科手术方式结合编码的工具书极少，在一定程度上限制了编码人员对手术知识的了解和学习。特别是，手术操作编码的复杂性远远比疾病编码复杂。手术操作编码涉及手术目的、手术部位、手术方式、切除范围、手术入路、手术器械、病理性质等复杂内容[17-18]，而一个完整的符合国际疾病手术操作分类要求的手术名称应尽量包括：目的+(范围)部位+入路器械(手法)++临床表现(疾病性质)。此外，相关参考书籍的编写和推广也是提高手术编码书写与应用质量的重要途径。

相信随着医疗卫生事业的快速发展和改革，医疗各方面逐步规范化，疾病分类和手术操作分类的正确编码的要求也越来越高。更重要的是，医疗各界应强力建设全国统一使用标准化合规范化的ICD-10数据库，共同支持其推广与应用，对于彻底改变目前临床ICD-10-CM-3编码书写与应用混乱局面具有革命性的意义。