三甲医院医养照护模式的实践与探索

王祥楠 李福军 张彦杰

宁夏回族自治区人民医院//西北民族大学第一附属医院 宁夏银川 750002

随着我国人口老龄化的发展，慢性病、失能、半失能老年群体的扩大，这部分老年群体对社会养老和医疗护理资源的需求愈加迫切。国家统计局发布的数据显示，截至 2019 年末，我国有 65 周岁及以上人口 1.76 亿人，占总人口的 12.6%，远高于老龄化社会标准(65 周岁及以上人口占 7%)[1]，随之而来的是老年人慢性病患病率的提高。国家卫生健康委 2019 年发布的数据显示，截至2018年末，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，且患有一种及以上慢性病的比例高达75%[2]，失能、部分失能老人约 4 000万人，其中完全失能老人1 200万人，占老年人口的7.2%，给我国养老、医疗等社会保障事业带来巨大压力[3]。如何解决大量老年群体的长期医疗和养老困境，成为我国养老服务急需解决的关键性问题。医养结合机构应运而生，该机构兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构，主要包括养老机构设立或内设医疗机构以及医疗机构设立养老机构或开展养老服务两种形式[4]。本文以宁夏某三甲医院在院内设立医养照护中心，创新医养照护模式、探索接续医疗服务为例，分析其主要做法和成效，研究医养照护模式的挑战，并提出改进举措和前景展望。可供相关医疗机构参考。

1 基本情况

宁夏某三甲医院创建于1934年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的综合性三级甲等医院，下设院本部、西夏分院、宁夏医疗急救中心、宁夏眼科医院和宁南医院五个院区。医院于2020年5月申请获批“老年医养照护中心”，中心位于宁夏医疗急救中心四楼，开放床位10张。设置接待区、办公区、照护区、治疗区、处置区、活动区、康复区、营养配餐区、清洁卫生区和家庭化居室9间。配备监护仪、红蓝光等仪器设备近20台(件)和电动移位机、移动洗澡机、洗澡床等护理用具10余台(件)以及娱乐用品和报刊读物。中心共有工作人员22人，其中管理人员1名，医生5名(老年全科医学专业)，专科护士4名(伤口造口专业2名，内科护理1名，外科护理1名)，医辅人员12名(医疗护理员10人，餐饮人员2名)。

2 主要做法

2.1 结合实际，明确功能定位

根据《关于深入推进医养结合发展的若干意见》《关于印发医养结合机构管理指南(试行)的通知》《医养结合机构服务指南(试行)》等政策和规定，该中心立足实际，以“医疗+养老”为核心，涵盖“医、护、养、康”四位一体,为老年人提供全方位、全周期的健康服务；以护理为主、医疗康复为辅，是医院、家庭、社区和养老机构之间的枢纽，即在老年人医疗治疗结束后，持续提供慢病管理、专业护理、康复护理、慢创处置、生活照护、并发症预防及肿瘤安宁护理等接续性医疗服务；在有效解决老年人健康问题后，使老年患者继续回到家庭、社区或养老服务中心[5]，更好保障老年人的权益，实现“老有所养、老有所医”目标。

2.2 以需求为导向，确定照护对象

该中心结合越来越多的老年人希望享有专业的基础照护、饮食照护、康复照护、保健照护乃至临终照护等多样性、多层次的照护服务的需求[6]，确定的服务对象包括60周岁以上患慢性病的空巢老年人；部分失能或全失能的多病共存的老年人；身患基础疾病需要康复功能锻炼的老年人；肿瘤晚期需安宁疗护、舒缓疗护的老年人；经内科或外科治疗后需要康复或专科护理的老年人；慢性创面、伤口造口并发症的老年人；需要高龄老人照顾的低龄老人；独生子女而长期患病的老年人；身边没有子女照顾长期患病老年人。同时明确疾病急性发作、精神类疾病不稳定期、传染性疾病等不属于照护对象[7]。

2.3 以问题导向，制定服务项目

该中心针对老年人群在年龄、性格、疾病和症状等方面的差异，为每位入住的老年患者制定了以问题为导向的个性化服务项目，包括生命护理服务、膳食服务、清洁服务、文化及康乐服务、护理服务(基本护理、药物治疗、管道护理、气道护理及预防并发症)、康复服务及心理及精神支援服务。同时提供慢性疾病管理、多种疾病的中西医治疗、定期探访、风险评估、危重病转介、紧急护理及家居护理服务。除此之外，该中心根据入住老年人健康状态，明确为老年人提供对应的“医”、“养”服务[8]，即老年人身体健康状况比较稳定，则侧重“养”的照护服务，如老年人身体健康状况出现异常，则侧重“医”的接续服务。该中心针对入住老年患者的健康情况进行周期性动态评估，实现老年患者在医养照护中心的治疗区、照护区、康复区等各区域互转，就像临床病人在医院各科室之间转诊治疗一样方便。①如果入住的老年患者出现突发疾病，可以第一时间就地治疗，在确保得到有效救治的同时，减少了不必要的检查和往返救护运输，大大降低了老年患者的经济负担[9]。②在相关医疗机构渡过了疾病急性期，进入康复期的老年患者同样可以转诊到该中心接受专业的康复护理，充分体现了“急慢病分治”的原则，有利于公立医院合理利用医疗资源。

2.4 完善制度，规范服务行为

该中心建立健全医生、护士、医辅、保障人员的岗位制度，保障中心机构设置、养老服务管理、医疗服务管理、人力资源配置、设施设备配备、药品供应等符合政策规定要求，先后制定了《医养中心服务协议》《护理员交接班制度》等24项管理制度，完善了《医养照护入住流程》《发生病情变化养医互转流程》等20项工作流程，并探索解决了20余项堵点问题。在完善规章制度的基础上，该中心从规范医养服务行为入手，先后制定了生活照护服务、基础照护服务、康复服务、心理支持服务、照护评估服务等五个方面的养老服务管理标准，构建了医疗质量管理、医疗护理服务管理、医疗康复服务管理、安宁疗护服务管理、感染防控管理、传染病管理、用药管理、病历管理等八大医疗服务管理核心指标和绩效评价标准，建立了医务人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员、志愿服务等人员联动的工作机制，并明确该医养照护中心医务人员享有与本院其他医务人员同等的职称评定、专业技术人员继续教育等待遇，从制度、机制上进一步调动了医养照护人员的工作积极性，有效提高了医养照护人员的服务能力和水平，有利于为老年人提供高质量的医养照护服务。

2.5 优化流程，探索接续医疗服务

该中心创新了一站式服务体系，建立和优化服务接待、院前预评估、住院体检、住院安排、护理需求评估、签订协议、建立服务档案、提供医疗服务、电话反馈等服务流程。创建了老年人健康服务模式，整合医院管理、医疗、护理、保障等人力资源，根据老年患者的实际需求，拓宽服务范围，提供复康护理、心理护理、伤口护理、家居护理、风险评估、临终关怀等优质服务，以减少多种药物治疗出现的并发症，为老年人提供全方位、全周期、专业化的健康服务，扩展延伸了接续医疗服务。

3 主要成效

3.1 创新医养照护新模式

通过整合医院的部分医疗资源，建立并完善医养照护管理体制、工作标准、工作规范、工作流程、服务对象、服务内容、岗位职责等制度及机制，进一步规范医养照护服务行为，提升老年服务质量，为老年人群提供连续、规范、专业的医疗护理服务，既满足了老年人对长期医疗照护服务的健康需求，又响应了国家对老龄人群的政策支持，有利于调整公立医院的布局和规模[10]，优化医疗资源结构，提高医疗资源利用率，解决群众“看病难、看病贵”的问题。

3.2 探索接续医疗新机制

根据老年人住院治疗后的服务需求，成立了老年病科、肿瘤科、营养科、康复科、神经内科、呼吸内科等多学科医疗、护理参与的医养照护MDT团队,承担老年人住院治疗后多学科协作的接续医疗工作新机制，探索开展多学科合作的医养照护模式。经过一年多的实践，该中心建立并完善了老年医学理论知识、基本技能、法律法规等教育培训机制，团队成员掌握了慢性病健康管理、用药、康复训练、风险评估、伤口管理、生命护理、院感防控等一系列基本技能和基本理论知识，培养出了一支专业素质高、服务质量好的老年医养照护服务队伍。

3.3 社会效益逐步显现

老年医养照护中心开诊运行以来，接诊的老年患者已达120余人。以老年慢性病(糖尿病、肺部感染、冠状动脉疾病、糖尿病足)患者为例，每半年至少住院4次，平均住院时间28天，住院次均费用5万多元；而入住老年医养照护中心后，每年住院次数仅1次，住院次均费用仅1.3万元，有效缩短了多病共存的老年患者的再住院时间、减轻了老年患者的医疗负担。截至2021年10月，老年医养照护中心床位入住率100%。宁夏户籍患者占83.33%，宁夏以外地区(主要集中在内蒙古和甘肃)患者占16.67%，患者及家属满意度达94.2%。中心的运行取得了良好的社会反响，社会及民生效益逐步显现。

4 运营医养照护机构的思考和挑战

4.1 面临的挑战

4.1.1 医院管理能力将左右医养照护中心的发展 十四五期间，医保支付与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩，推进大数据应用推广DRGs，对医院的医疗管理能力特别是医疗质控、病案管理、信息管理提出更高的要求，也意味着更多的投入；同时总额预算、结余留用对医养照护中心的成本管理能力提出了挑战[11]。

4.1.2 医养照护服务供需难以匹配 医养照护服务的潜在需求旺盛，但有效需求不足。根据宁夏公布的第七次全国人口普查数据显示，宁夏60岁及以上人口数量达到97.41万人，占全区人口总数的13.53%，其中失能、半失能老人近10万人[12]。老年群体对养老与医疗的潜在需求十分旺盛，但是囿于“养儿防老”“多子多福”等家庭养老的传统观念，老年人对机构养老的认同度较低，支付能力有限，对医养照护服务的有效需求不足[13]，这对医院医养照护中心的发展带来了挑战。

4.1.3 医养照护人力资源比较匮乏 医养照护服务较单纯的医疗服务或养老服务，对管理人员的专业知识要求更高[14]。如何统筹分配医养资源，完善医护人员相关管理制度，增强医养照护中心的市场化运作能力，都对医院管理人员提出了挑战[15]。

4.2 遇到的困境

4.2.1 影响力不足 医养照护中心成立时间较晚，没有形成品牌效应和口碑传播，整体影响力提升缓慢。从开业至今，照护中心床位数固定，老年人入住需求增长缓慢，导致床位使用率不高。

4.2.2 锲合度不高 收住老年人病种与医养照护锲合度不高，导致床位照护收入占比较高，间接给医养照护中心带来的医疗收入规模有限。

4.2.3 人力成本高 医养照护中心缺乏医养型专业人才和复合型管理人才[16]，医疗护理员队伍流动性较强，照护中心人力成本过高，其中人员经费占比达84.12%，人员配置有待进一步优化。

4.3 解决困境的策略

4.3.1 充分发挥优势 充分发挥医养照护中心“医”的优势，增强医疗服务管理能力，提高护理精细化管理水平，扩大辐射范围，进一步提升医养照护中心在全区的影响力；充分发挥医养照护中心“养”的特色，加大医养结合复合型管理人才的培养，加强照护人员的专业培训，提升医养照护服务能力，吸引更多老年患者入住。

4.3.2 正视自身劣势 加强全面质量管理，充分运用PDCA循环、6W2H分析法、SMART原则等工具，分析解决医养照护中心的短板弱项，进一步优化人员配置，降低人力成本，提升中心影响力，精细筛选入住人员病种，以确保医养照护中心运营收支平衡，最终形成闭环管理。

4.3.3 警惕外部威胁 进一步提高医院管理效能，不断提升医疗质控、病案管理、信息管理、成本管理能力，持续完善医护人员相关管理制度，增强医养照护中心的市场化运作能力，促进医养照护中心向老年人“医、疗、养”服务方面拓展，在空间布局上实现医疗和养老的业务整合，在管理理念和服务人员专业素质培养等方面加强深度融合，努力形成“医中有养”“养中有医”的医养照护养老服务发展格局[17]。

4.3.4 抓住外部机遇 研究贯彻落实国家养老政策，在抓好常态化疫情防控的基础上，进一步提升医养照护人员专业素质和专业能力，加强医养照护中心宣传力度，积极探索与社区养老服务中心、养老机构合作，通过上门服务或借助互联网+医疗技术为社区内的居家老年人提供医疗服务，增加服务输出。

5 医养照护模式的前景展望

传统的养老服务难以同时满足老年人对养老服务和医疗服务的双重需求[18]。宁夏某三甲医院以老年医养照护中心为载体，整合了部分医疗资源，积极探索医养照护模式，开展接续性医疗服务，有效盘活了医疗资源，加快了多学科融合发展，既是对现有社区卫生服务内涵的延伸，也是对现有医疗机构服务功能的补充，有助于推进分级诊疗制度，促进养老服务与医疗服务协同发展，更好满足老年人多样化的健康养老需求。因此，在医疗机构探索老年医养照护模式前景广阔。