业财融合下的医院预算绩效一体化建设路径探究——以A医院的项目库管理机制建设为例

张 萍 罗小兰 何慧莹 陈晓双

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

1 引言

全面实施预算绩效管理是政府治理方式的深刻变革，是提高国家治理能力和实现国家治理现代化的重要举措。对于公立医院而言，预算与绩效管理的一体化是一种融入绩效思想的创新预算管理模式，亟待厘清一体化的融合路径，包括职责定位、工作举措、关键流程环节、激励约束机制等基本要素，从而量化落实提升公立医院管理中业务发展领域与财务管理领域的系统性、协同性、整体性和有效性，为财务管理延伸到业务前端提供有力抓手，形成财务服务监督与业务活动相辅相成的模式，进而提高资源配置效率和资金使用效益。鉴于此，本文立足公立医院预算项目库建设，探索业财融合要求下预算绩效管理一体化机制的构建与应用，以期为该领域的管理实践提供一些参考。

2 文献回顾及研究方法

2.1 文献回顾

在部分西方发达国家，绩效预算改革为重要的预算改革模式。1993年美国通过了《政府绩效和结果法案》，要求联邦政府所有机构进行战略规划、目标设定、绩效测量，以便国会能够了解联邦政府对目标的履行度[1]。随后多个OECD国家进行了绩效预算改革，均取得了较大成功。20世纪90年代国外学者提出将绩效考核加入到预算管理之中，以改进实际运用中全面预算管理的相关问题。Philip 等(1993)认为，在进行预算管理时以绩效为导向，能确保在优化资源配置时更加科学有效，提高资金使用效益[2]。Cothran(1993)亦指出，此举能够帮助对预算项目进行成本支出控制[3]。

而我国自2003年提出财政支出预算绩效评价的要求以来，各方对以结果为导向的预算绩效管理模式展开了持续性的探索。一些学者提出加强全面预算管理与绩效管理的联系与协同，对如何实现预算与绩效管理一体化的方式或者路径进行了初步的探讨。如于俊红(2020)提出以绩效为导向，建立全过程预算绩效管理链，即以绩效目标为引领，以绩效评价为核心，管理机制和监督机制并行[4]。万俊茹(2020)提出，通过设立合理的绩效预算目标体系，将绩效管理贯穿于预算的全过程，加大将各科室与个人执行预算目标的评价结果作为激励约束机制的参考比重，促使各部门人员重视预算绩效管理要求[5]。冯欣(2020)设计了以预算项目为载体、以预算主管部门为责任主体，以此衡量及考核预算绩效的方法，并提出在指标体系建设上可以采取分类评价的模式，即不需要对考核项目面面俱到，而是紧抓项目执行重点进行评价，同时在此基础上区分一般项目绩效评价和重点项目绩效评价，为公立医院方面的评价指标体系构建提供了较好的参考[6]。

2.2 研究方法

本文采用案例研究法，通过对A医院实践模式开展案例研究，综合分析其衔接方法、管理方式创新路径、相匹配的组织结构设置、工作内容、工作职责等，归纳提炼形成可复制的标准化机制及可操作的实践建议，为指导实际工作提供有价值的参考。

3 案例背景

3.1 A医院背景

A医院地处华南地区一线城市，依托双一流顶级医学院校S大学，是其规模最大、综合实力最强的附属医院，也是国内规模最大、综合实力最强的现代化三级甲等综合性大型医院之一。A医院现有6 000名在职员工，开放床位3 150张，年门急诊量400万，手术量12万，住院病人14万；现有5个国家重点学科、28个国家临床重点专科，21个省部级重点实验室。由于各方面的压力，A医院近年来处于发展的瓶颈期，资源配置有效性亟待提高。

3.2 实施环境分析

3.2.1 优势(STRENTHS) 预算绩效管理是以支出结果为导向的预算管理模式，强调预算支出责任和效益，以此推动各级部门不断改进服务水平和质量，有利于合理配置资源，推动资金聚力增效，保障卫生健康事业发展。全面实施预算绩效管理，就是将绩效理念和方法深度融入预算管理全过程，实现预算与绩效管理一体化[7]，将“花钱必问效、无效必问责”的理念贯穿在各项业务活动中。这对落实预算执行的主体责任、强化预算绩效管理意识具有较强的推动力，对医院各科室起到约束和引导效应，提升整体管理水平，进而倒逼业务层面的流程改造。

经过多年的经验累积与沉淀，A医院已建立起运作顺畅的预算管理机制，并已有效运行三年滚动大额资本性支出项目库评审流程，预算管理工作获得上级部门认可，连续多次获得国家卫健委年度部门预算考核工作评比一等奖；常年进行预算管理工作宣传与培训，有力加强全员预算管理意识。

3.2.2 劣势(WEAKNESSES) 医院普遍缺乏通晓医学与财务专业的预算管理人才。医院预算大多是由各业务部门编制归口申报后由财务部门审核并汇总平衡，而医院各科室的管理者通常在医疗领域水平精湛，但对财务管理及预算绩效管理的了解水平及重视程度一般略低，未树立预算绩效一体化到管理观念[8]；而财务人员很难精通医疗技术和流程环节，信息不平衡下预算编制的科学性较难保证。

另外，预算绩效管理在与业务衔接方面的各个环节执行仍不深入。在编制环节上，医院各科室在编制项目预算时，绩效目标申报过于粗放，与业务实质存在“两张皮”现象，科学性、合理性有待提高；在预算执行和绩效“双监控”环节上，由于信息系统相对滞后，财务部门对项目实际进展缺乏有效的绩效监控手段，时效性亦不足[9]；在绩效评价和结果运用环节上，由于指标库不齐全、指标设置和评价标准不统一，绩效自评质量不高，且激励约束机制未能健全，绩效评价和结果应用也存在形式大于实质现象，无法达到预期效果[10]。

3.2.3 机会(OPPORTUNITIES) 公立医院实行预算绩效一体化有强力的政策支持。近几年中央陆续出台预算绩效管理相关文件，指导医院推进预算绩效管理一体化进程。2018年9月中共中央、国务院印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》，明确提出“力争用3～5年时间基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，实现预算和绩效管理一体化，着力提高财政资源配置效率和使用效益”[11]。“意见”为公立医院预算绩效管理指明了方向、规划了路径、明确了举措。2019年1月国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》也强调“强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高医疗服务能力和运行效率”[12]。2020年国家卫生健康委员会发布的《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》提出，“建立‘预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用’的全过程预算绩效管理机制”[13]，为实现预算管理与绩效管理的深度融合，提高医疗单位的医疗服务能力和运行效率，对预算管理和绩效管理的有机结合提出了更高的要求。

3.2.4 威胁(THREATS) 医院改革任务加重，经营模式复杂多变。随着医药卫生体制改革推向纵深，现代医院管理制度、公立医院绩效考核、取消药品耗材加成、医疗服务价格动态调整、公立医院薪酬制度改革，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革等对医院管理提出了更高的要求，不断推出的分级诊疗、医联体、医养结合、互联网医疗等经营模式，也加大了医院的经营风险和财务风险，亟待创新预算管理方式以顺应现代医院管理制度的实施[14]。

对于A医院来说，当地医疗资源集中程度高，顶级综合、专科医院都集中在A医院附近，A医院的占地面积小，物理发展空间具有局限性。竞争激烈的环境之下，资源的科学合理配置至关重要。

3.3 A医院战略规划

A医院根据其自身的发展阶段，以及国家倡导的主要方向，制定了长期战略目标：紧紧围绕建设具有中国特色，世界一流水平的国家医学中心目标，坚持以“三个面向”为指导思想，以“三大建设”为发展路径，以高水平医院建设抓手，着力提升疑难重症诊治能力和社会服务能力、加强医学技术发展和高层次医学人才培养、加大平台整合力度和新技术平台建设，提升重大项目承载力和学科建设水平，力争早日跻身国内医疗机构“第一方阵”前三甲。

4 A医院预算绩效一体化机制的构建与应用

4.1 融合机制构建

为提高预算编制与资源配置的科学性、计划性、有效性，A医院重点建设预算项目库管理机制，以“预期绩效确定—预算编制—预算执行—绩效评价”的预算管理全过程为主轴，引入预算项目库管理机制实现绩效管理的有机嵌入，合理核定资源投入，通过成本管理控制措施、绩效分配激励机制等工作强化预算执行效率，最终以绩效评价结果衡量预算编制科学性，构建以医院发展战略目标为导向、以规范项目库管理为基础、以绩效评价要求为标准的预算管理新模式，实现医院学科发展与预算绩效管理的交融提高。

4.1.1 建设方法 目前，A医院通过规范预算项目库管理制度，明确项目库涵盖所有支出项目，以“科学论证、滚动安排、分类管理、整合标化”为工作原则，实行三年滚动动态管理，确立了预算项目库在医院预算中的定位，是年度预算编制的基础信息库，只有纳入预算项目库管理的项目才能列入年度预算计划。同时，为推进预算工作精细化、科学化，医院通过成立预算管理委员会、组织专业评审委员会等方式，积极引进各专业领域专家参与预算管理工作及绩效指标目标评审，强化业务线全员参与预算管理工作的意识。

A医院制定了统一的项目申报表单、申报指引、支出计划填报模版，推进预算项目安排严谨化、绩效目标科学化、业务活动表单化、支出内容选项化、配套开支标准化，建立健全项目编制的规范体系。为了提高管理工作的效率与效益，A医院同步启动了信息化建设工作，根据预算管理流程表单化成果，实现业务操作程序规范统一，也搭建起财务与业务信息数据的联通交互的智慧管理平台。

4.1.2 组织管理 预算项目库机制的组织管理分为决策层级与执行层级两个层级。

在决策层级上，A医院预算管理工作在医院党委统一领导下，实行院长负责、总会计师分管制。医院党委会为院内预算管理的最高决策机构；院长办公会议研究提出拟由党委会会议讨论决定的预算管理重要预算事项方案，具体部署落实党委会会议决议的预算管理有关措施。医院成立了以院长为委员会主任、总会计师任副主任的预算管理委员会，审核预算项目库入库申报及调整相关事宜。从而提高我院全面预算管理的科学性和权威性，促使院内各部门的预算管理方案与本部门业务工作导向、医院发展规划步伐一致。

在执行层级上，各职能部门实行三级管理体系：①财务部门，负责组织全院预算管理工作，统筹维护预算项目库，督导预算执行进度，落实预算与绩效管理评价与结果应用；②预算责任部门，由其按照本部门职能范围，对各科室提交的需求意见进行全面管理和监督，综合医院规划、存量现状、资源使用效率等因素开展规划与论证，归口统筹形成预算建议方案，并落实预算执行任务；③各临床科室及基层部门，提交各项建设需求。

4.1.3 建设范围 A医院预算项目库包含医院所有支出项目，按支出性质分为资本性项目与费用性项目。资本性项目包括基建工程、大型修缮、设备购置、信息系统建设(含软硬件设备)等最终形成医院固定资产的采购与建设项目；费用性项目指除资本性项目以外的其他支出项目。

入库项目标准包括：①以有利于学科和临床发展为导向，科学设计实施方案和绩效目标；②要力求选择实现绩效目标的最优路径，降低成本消耗，提高产出绩效；③项目须在三年内启动执行、执行计划应详实、效益水平可实现、职工满意度有提升。

4.1.4 应用流程 ①入库申报。A医院预算项目由预算责任部门进行申报表单的填报，填报内容包括项目总金额、测算依据、分项支出、项目周期、资金来源等明细说明。为推进预算工作精细化、科学化，A医院积极引进各专业领域专家参与预算管理工作，重大支出项目需要由主管预算责任部门牵头组织专业委员会进行遴选评审，评选内容不仅仅针对预算资金安排，还涵盖项目必要性、计划可执行性、项目效益水平、满意度水平等绩效目标，从而强化资源安排配置与业务需求的适配性。

②项目执行。项目入库后，预算责任部门即可开展正式采购前的所有准备工作，但需要在当年年度预算编制完成后，确定项目资金安排额度，方能进行正式采购。执行年度当年，责任部门按照年度计划有序推进各项预算执行工作。所有在库项目自申报的启动年度起三年内，若未能安排启动，则自动取消。

③绩效评价。预算项目执行终了后，财务部门统计项目期间的执行情况，同时项目责任部门提交绩效自评报告，报预算工作决策层进行审议。每年度对执行完毕的项目进行抽查考核，考核结果作为未来资源配置的重要依据。

通过预算项目库稳步推进，建立A医院年度预算编制的基础信息库，实现跨年度预算调整机制，更加全面的体现了预算的周期性、波动性和长期属性，有机衔接医院长期发展战略规划。

4.2 以A医院医学影像科为例的应用

4.2.1 项目建设需求 A医院整体规模与医疗实力在国内乃至东南亚地区处于领先地位，但部分科室面临发展瓶颈期，整体效率尚有提升空间。以医学影像科为例，其作为所属院校及省、委重点学科以及国家级精品课程所在科室，日常教学和科研任务相当繁重。随着近年来市场上各类影像设备飞速升级迭代，A医院原有的部分影像设备及相关技术已显陈旧，功能较为欠缺，且数量难以满足日渐增长的患者检查需求，这导致了放射检查预约时间偏长，影像图像质量欠佳、设备利用率低等问题，进而造成了部分患者流失；存储、传送功能有待进一步完善，阅片终端严重不足，显示屏分辨率不够，一定程度上对诊断质量与报告速度产生了影响。因此，影像设备的更新补充成为了医学影像科发展的关键诉求之一。

4.2.2 预期绩效目标设置 围绕A医院建设具有中国特色，世界一流水平的国家医学中心目标为目标，强化医院预算管理与长期发展战略的衔接，以规范项目库管理为基础、以绩效评价要求为标准，充分体现学科发展与预算与绩效管理管理的一体化程度。针对医学影像科大型医用设备技术复杂、资金投入量大、运行成本高等实际情况，设置如下预算与绩效管理指标：

①检查工作量。大型设备检查工作量反映了设备投入后的运行效率与效益，只有工作量得到提升才能尽快回收投资成本，同时在社会效益角度提升工作量是缩短检查预约时间的主要手段。根据医学影像科设备类型，将DR、CT、MR的检查人数、检查部位数与影像总数量纳入预算与绩效管理考核，促进医疗工作量效率提升。

②大型医用设备检查阳性率。大型医用设备检查阳性率是反映医学影像设备医疗质量管理情况的重要指标，考核年度大型医用检查设备的检查报告阳性结果(人次)数占同期大型医用设备检查人次数的比例。通过定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率，充分发挥设备在诊疗中的优势作用。将医学影像科各类设备阳性率纳入预算与绩效管理考核并监测对比同期变动情况，促进医疗质量提升。

③大型医用设备维修保养及质量控制管理。该指标来源于国家三级公立医院绩效定性考核指标，考核年度大型医用设备在医院使用期间的维修保养和质量控制管理状况，包括维修人员和维修场地配置情况、日常保养和维护开展情况、检测和治疗控制设备配置情况等。将该指标纳入医学影像科预算项目考核，引导医院关注医用设备的维修保养和质量控制，科学配置工程技术人员并做好维修保养等管理工作。

④预约等候时间。大型设备检查项目的预约等候时间反映了医疗效率与医疗服务质量，针对医学影像科核心检查项目CT和MR，设置24小时内预约率、48小时内预约率、72小时内预约率、平均预约时间等指标进行考核。

⑤平均住院日。医院总体平均住院日可在一定程度上反映检查项目效率，为体现因医技效率提升带来的平均住院日缩短成效，将平均住院日纳入大型设备预算与绩效管理考核。

⑥卫生技术人员职称结构。卫生技术人员职称结构考核具有副高级职称及以上医务人员占医务人员总数的比例，反映了卫生专业技术人员队伍的学识水平和胜任医疗教学科研工作的能力层次。将该指标纳入医学影像科预算与绩效管理考核，促进科室职称结构与功能任务相匹配，体现学科持续发展能力。

4.2.3 项目预算投入 截至2018年底，A医院已有大型医用影像设备18台，含X线电子计算机断层扫描装置(CT)5台，800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA)5台，医用磁共振成像设备5台，单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT)、X线正电子发射计算机断层扫描仪(PET-CT)、大孔径CT各1台。为提高医学影像科医疗、科研、教学能力，拟于2019年增加X线电子计算机断层扫描装置(CT)3台，医用磁共振成像设备(MRI)3台，共计1.4亿。

4.2.4 项目执行与目标落实 ①建立垂直管理模式下的绩效分配机制。根据《管理会计应用指引第600号——绩效管理》，绩效管理是指组织与员工之间就绩效目标及如何实现绩效目标达成共识，并帮助和激励员工取得优异绩效，从而实现组织目标的管理过程。若要进行有效的预算绩效管理，应当建立起与激励管理相融合的绩效评价机制，将绩效目标和激励计划层层分解、落实到岗位与个人，促进整体层面绩效提升[15]。

针对医学影像科本部工作量趋于饱和，而院区工作量效率偏低的情况，对该科推行绩效垂直管理。由本部科主任统一管理本部和院区医学影像科，院区安排负责人进行日常应急管理；两院区医生、技师、护士及工勤人员统一安排工作，合并计算绩效总额，统一分配；二次分配逐步过渡，带动院区工作量提升，院区人员从垂直管理绩效方案实施起2～3年内达到与本部100%同工同酬。

医学影像科绩效优化对象为除护理外其他系列人员，包括医生、医技、其他(管理、工勤)等人员。为达到更好的激励效果，扩大了薪酬项目中纳入绩效考核的结构占比，纳入考核薪酬占比提升一倍以上。医学影像科以核心检验项目为考核指标核算医疗工作量绩效，结合质量控制与成本控制考核结果对实发绩效进行修正。绩效一次分配至科室，二次分配以工作量为主要分配依据，根据多劳多得、优绩优酬的原则，充分考虑职工入职年限、岗位类别、岗位风险、职称类别、是否担任医疗负责人及是否担任行政管理工作等因素分配至个人。同时，科室绩效的一定比例由科主任调配，以统筹科内管理、教学、科研、会务、短期外派等事项。

②加强资产预算投入成本的控制与考核。在保证医疗质量的前提下，运用精细化的成本管控方法，并与绩效管理联系起来，有利于医院资源的优化配置，提升医院的整体经济效益[16]。A医院针对医技科室的主要成本占比情况，从人力、卫材、资产折旧三个成本分类分别设立成本管控指标，着重控制每一个绩效工作量的成本。以每绩效工作量点数的人员固定工资成本为人力成本指标，每绩效工作量点数的收费卫材成本为卫材成本指标，每绩效工作量点数的固定资产折旧成本为资产折旧成本指标。另外，设置“每点绩效工作量可支配收入”成本控制考核指标，以科室执行每点绩效工作量收入的增长是否能涵盖每点绩效工作量主要成本的增长来辅助核定成本控制得分。

4.2.5 融合管理成效 在强调业财融合的预算绩效一体化管理思路下，A医院医学影像科的预算绩效水平取得了一定的提高。

①医疗工作量大幅提升。医学影像科2019年各类工作量均有较大提升，其中院本部CT检查人数增加20.71%，检查部位数增加21.47%；院本部MR检查人数增加21.77%，检查部位数增加23.96%；院区CT 检查人数增加25.54%，检查部位数增加35.67%；院区MR检查人数增加19.27%，检查部位数增加23.72%。整体而言，大型设备的新增与资源调配有效提升了医学影像科的服务能力水平。

②医疗质量持续攀升。医学影像科大型医用设备检查阳性率均有所增长，其中院区DR阳性率增长了4.35%，实现了较大的增幅，其余项目在原有较高阳性率的基础上，也实现了一定程度的上浮。整体而言，医学影像科大型医用设备的配置与使用符合三级公立医院绩效考核导向，未因设备配置调整及绩效考核加强引致过度检查，医疗质量逐步攀升。

③医疗效率逐步向好。医学影像科医疗效率成效主要体现在预约等候时间(不含节假日)指标向好，医学影像科2019年预约效率相较上年同期有了较大幅度的提升，平均预约时间下降0.15天，48小时预约率突破了90%，约87.54%的患者能够实现24小时内预约，医学影像科医疗服务能力提升。

同时，A医院平均住院日指标变化也间接反映了医技检查科室效率改善情况，2019年全院平均住院日7.4天，同比缩短0.4天，医疗服务效率得到了一定的提升。

④持续发展能力得到保障。加强高水平影像学科人才的培养，是进一步推动医学影像学科的专科建设、保障学科可持续发展的重要体现。医学影像科2019年卫生技术人员职称占比22.46%，相较于上年同期有所下降，其主要原因是医学影像科为调整与完善人员结构，加大人才储备，新增初级人员十数名，占去年同期卫生技术人员总数12.21%，故虽卫生技术人员职称占比些微下降，但其人员结构整体向好发展。

⑤社会责任得到充分体现。医学影像科预算与绩效管理一体化实施后，为临床提供从普通检查到高精准个体化医疗所需的各种先进成像技术，提高医院诊治疑难及复杂病例的水平，实现医学影像学科临床水平、科研水平与国际同步，保持A医院医学影像学科在特色亚专科方面的国内领先优势。

5 结语

目前公立医院多以财务核算科目作为预算编制的基本对象，导致业务部门无法理解财务核算科目与具体业务事项的对应关系，给业务科室预算编制和管理造成困惑。公立医院以预算项目库建设为工具，以预算项目为核心进行分解，可实现更精细的预算管理责任细分，可促使业务部门更容易理解预算项目对应的具体业务事项，可搭建财务与业务沟通的语言和桥梁，可统筹协调公立医院资源配置与战略目标落地。进而，通过预算项目库对重点项目及资源投入采取“先入库、后安排”原则，引入资源配置竞争机制，倒逼业务部门扭转“重分配、轻管理”“重投入、轻产出”的项目管理思维，切实提高预算绩效管理的严肃性与有效性。

基于项目库管理机制实施预算绩效一体化管理，可以借助绩效管理力度的加强，促进预算管理水平的提升，进而推进业务与财务管理要求的有机融合，实现医院的资源有效配置，提高医疗服务能力和运行效率，实现社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合，实现医院高质量发展，落实公立医院公益性。