可调弯鞘联合一次性活检钳回收下腔静脉滤器的技巧与临床应用

王清霖 李学锋 焦强 武欣 沙斐 曹娟

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，其通常出现在下肢。血栓脱落可引发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，是DVT严重的并发症。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTE)，是同一种疾病的两种不同表现形式[1]。抗凝治疗是VTE病人的主要治疗方式，而对于存在抗凝禁忌或抗凝治疗失效病人，合理地应用腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)则可有效拦截脱落的血栓，预防PE的发生[2]。随着IVCF的广泛使用，其长期留置体内而引起的下腔静脉血栓、静脉穿孔、滤器断裂或倾斜等并发症也受到临床医生的关注[3]。可回收型IVCF是目前临床使用最多的滤器类型，滤器放置的时间越久，滤器取出的成功率越低。因此，一旦达成放置IVCF的目的，则应立即取出[4]。但由于滤器倾斜、回收钩贴壁等原因，IVCF以常规回收方式通常难以成功取出[5]。我们采用可调弯鞘联合一次性活检钳成功回收IVCF 117例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2017年12月～2020年12月采用可调弯鞘联合一次性活检钳技术成功回收IVCF 117例，其中男性64例，女性53例；年龄19～88岁，平均年龄59.4岁。IVCF置入原因:左下肢DVT 92例，右下肢DVT 25例，合并PE 21例。IVCF置入种类：Aegisy滤器(中国深圳先健科技有限公司)103例，Optease滤器(美国Cordis公司)9例，Günther Tulip滤器(美国COOK公司)5例。所有IVCF均为2017年11月～2020年12月间于我院置入，留置时间为16～42天，平均22.4天。均经正规抗凝治疗，评估后符合中华医学会外科学分会血管外科学组制订的《腔静脉滤器临床应用指南》中可回收滤器回收指征[6]。均签署手术知情同意书。

二、方法

1.介入材料准备：中国先健科技(深圳)有限公司生产的Fustar可调弯鞘，为可双向调节头端弯曲度的鞘管组件，管径10 F，管鞘有效长度550 mm；中国安瑞医疗器械(杭州)有限公司一次性活组织取样钳，型号为2.4×1 600 mm；美国美敦力5 F血管鞘，日本泰尔茂导丝0.035 inch×135 cm。

2.滤器回收前准备：病人术前均行血常规、凝血功能、生化检查及超声检查等。病人取平卧位，在导管室行经健侧股静脉(Aegisy滤器、Optease滤器)或右侧颈内静脉(Günther Tulip滤器)入路。常规消毒铺巾单，局部麻醉用Seldinger法穿刺成功后，置入5 F血管鞘，静脉推注普通肝素(1.0 mg/kg)抗凝后，经鞘管行下腔静脉造影，观察下腔静脉通畅情况及滤器位置、形态。造影后发现,下腔静脉通畅者115例，发现IVCF内血栓形成2例。根据滤器倾斜贴壁标准：切线位滤器尾端回收钩紧贴静脉壁，或滤器与下腔静脉长轴成角≥15°[7]，发现IVCF贴壁2例，发现IVCF倾斜26例。

3.手术方法： 造影后，沿5 F血管鞘导入泰尔茂0.035 inch×135 cm导丝，退出5F血管鞘，沿导丝导入10 F Fustar可调弯鞘至滤器回收端附近，撤出导丝及鞘芯，沿可调弯鞘导入一次性活组织取样钳至弯鞘管口处。通过正位、左前斜 45°或侧位透视确定IVCF回收端位置，同时调节可调弯鞘手柄，使可调弯鞘前端鞘口靠近滤器回收端(图1A)，固定可调弯鞘不动，透视下前推并张开活检钳抓捕滤器回收端(图1B)。确认牢固抓住回收端后，旋转可调弯鞘手柄，将可调弯鞘的头端弯曲角度恢复平直，固定活检钳缓慢向前推送可调弯鞘，将滤器完全收入可调弯鞘内(图1C)。固定可调弯鞘，回撤活检钳直至滤器被取出鞘管尾端外部。检查取出的滤器有无变形及破损，滤器内无血栓，然后将可调弯鞘输送至第4腰椎上缘，经可调弯鞘行下腔静脉造影显示：有无造影剂外溢或滞留，下腔静脉有无充盈缺损，其后拔出可调弯鞘，穿刺处压迫止血并加压包扎，返病房观察。所有病人术后留院观察24小时，继续低分子肝素抗凝治疗，同时监测生命体征、血常规及肝、肾功能显示均正常。无腹痛、大出血、急性肝、肾功能不全及呼吸功能不全等并发症，出院后仍行规律抗凝治疗直至抗凝疗程结束。

A.微调可调弯鞘，使鞘口精确对准回收钩；B.推送活检钳，抓牢回收钩；C.固定活检钳，推送可调弯鞘，将滤器完全收入可调弯鞘内

结果

117例病人中，发现IVCF内血栓形成2例，其中1例经10F可调弯鞘负压抽吸后一期成功回收，另1例经导管接触性溶栓(catheter directed thrombosis，CDT)3天后二期成功回收，回收率100%。术中发现IVCF回收端贴壁2例(Aegisy滤器)，IVCF倾斜26例(Aegisy 滤器20例，Optease滤器2例，Günther Tulip滤器4例)。117例滤器取出后造影显示下腔静脉管壁均光滑，血流通畅，无造影剂外溢或滞留，无充盈缺损，无下腔静脉狭窄及阻塞。被取出的滤器形态均正常，无变形、无破损及断裂情况发生。以数字减影血管造影系统射线曝光时间记录为准，透视下抓取滤器的操作时间为45秒～12分57秒，平均2分38秒。

门诊随访1～36个月，平均6个月，均进行血常规、凝血指标及超声多普勒检查，均无下腔静脉损伤或血栓、血管闭塞等并发症发生。

讨论

近年来，随着材料学的发展以及IVCF的进步，尤其是临时滤器、可回收滤器及可转换滤器的出现，IVCF已经成为下肢DVT病人预防致死性肺栓塞的有效手段而广泛应用[8]。与此同时，其相关并发症逐渐增多，包括滤器内血栓形成、滤器倾斜、移位、滤器断裂、滤器支脚穿透下腔静脉、后腹膜血肿等[9-12]。尽管超过85%的滤器最初是临时使用，但大约2/3的可回收滤器未被及时回收[13]。基于这些原因，美国食品和药物管理局(FDA)2014年发布了安全警告，要求置入医生能够持续随访放置可回收IVCF的病人，并建议在综合评估后应选择合理的时机尽快移除IVCF[14]。

尽管大多数IVCF可以采用标准的鹅颈抓捕器圈套钩端法移除，但是由于滤器内血栓形成、滤器严重倾斜或移位、滤器回收钩嵌入下腔静脉壁中和滤器断裂等因素困扰，这些特殊情况下使用传统技术取出滤器变得非常困难，严重降低回收滤器的成功率。对此，国内外文献报道了多种特殊技术，比如导丝成袢法、猪尾导管搅拌法、双导丝技术、LOOP导丝辅助技术、球囊辅助技术、腹腔镜下回收法以及辅助导管接触性溶栓、机械性血栓清除术等[15-20]。这些技术，有的需要提前应用球囊扩张等外力将贴壁的滤器回收钩与静脉壁分离，再行圈套取出；有的需要使用两种或以上器械辅助；有的需要增加手术入路进而增加了额外创伤；有的需要额外麻醉或增加手术时长；有些需要较长技术学习曲线。这些均不同程度增加了操作难度及成本[21-24]。我们采用可调弯鞘联合一次性活检钳回收方式，在局部麻醉单一穿刺入路的条件下，能够精准对位，使用器械少，操作简单，回收操作时间较短，简便易学。

我们手术细节与技巧如下：(1)空间定位法：可将下腔静脉平面分成4个象限(图2A)，正位(前后位)造影确认回收钩左右位方向(图2B，确认回收钩位于2、4象限内)，侧位(左右位)造影确认回收钩前后方向(图2C，确认回收钩位于1、2象限内)，进而确认回收钩精确位置(定位于腹侧偏右的第2象限内)。(2)熟知器械结构：Fustar可调弯鞘头端弯曲方向与尾端旋转手柄位置方向一致，确定回收钩空间位置后，调整尾端手柄指向该方向，即为弯鞘头端方向，微调可调弯鞘手柄旋钮即可快速精确达到目标位置；助手活检钳抓牢滤器后，术者应旋转可调弯鞘旋钮手柄，将其头端弯曲角度恢复至零度，可减少回收过程中的阻力。(3)一“牢”永逸：助手只负责操作一次性活检钳的抓取工作，在对准回收钩前切勿盲目抓取，以免误伤下腔静脉，抓紧回收钩后，切要牢固抓取，直至滤器取出体外方可松手，可减少失误，缩短手术时间。(4)“相向”而动、切勿“冒进”：术者在调整好位置后，抓取过程中为固定鞘管输送活检钳，在抓牢后回收过程中为固定活检钳输送鞘管，在滤器回收至鞘管内后为固定鞘管拉去活检钳，3次操作均为双手不同方向的相对运动；在透视下观察回收过程，推动鞘管时切勿超出滤器范围，以免损伤下腔静脉。

A.将下腔静脉平面分成4个象限；B.正位造影：确认回收钩位于2、4象限内；C.侧位造影：确认回收钩位于1、2象限内

经健侧股静脉入路回收滤器(Aegisy滤器、Optease滤器)过程中，整体操作通过路径短，可调弯鞘调整对位用时较短，但回收过程中阻力较Günther Tulip滤器略大；经右侧颈内静脉回收滤器(Günther Tulip滤器)过程中，通过路径较长，可调弯鞘通过右心房前务必将鞘管调整为平直状态，整个调整对位用时略长，但回收过程阻力小。但由于样本量较小，各种型号的滤器回收优势方面需进一步比较。

综上所述，可调弯鞘联合一次性活检钳回收IVCF的方式，操作简便、创伤小、定位精确、回收率高、手术耗时短，可以作为IVCF回收的优选方案。